Obstipatie

Een huisarts in een normpraktijk ziet gemiddeld twee patiënten met obstipatie per maand. Obstipatie is voornamelijk een klacht van kinderen tot en met 4 jaar en ouderen boven de 65 jaar. Tijdens de zwangerschap komt obstipatie vaker voor.1,2 De incidentie van klachten over obstipatie is in de huisartspraktijk 7,6 per 1000 patiënten per jaar.

Wanneer spreken we van obstipatie?

Patiënten met obstipatie hebben minder dan 3 keer per week defecatie. Defecatie bij obstipatie gaat ook vaak gepaard met veel persen (‘straining’), een gevoel van incomplete lediging van de darm, harde ontlasting en soms de noodzaak om feces digitaal te verwijderen. Patiënten met obstipatie wijzen op de Bristol-stoelgangkaart de types 1 en 2 aan (figuur 1).

Figuur 1

De Bristol-stoelgangkaart

Wanneer de patiënt 2 of meer van de genoemde symptomen heeft bij meer dan 25% van de defecatiemomenten, er geen organische verklaring wordt gevonden en deze klachten langer dan 6 maanden aanhouden, is er volgens de Rome IV-criteria sprake van functionele obstipatie (tabel 1).3

Tabel 1

Rome IV-criteria voor het prikkelbaredarmsyndroom, functionele obstipatie en functionele defecatiestoornis

Wanneer de – overigens zeldzame – organische oorzaken van obstipatie zijn uitgesloten, kan er een gestoorde functie zijn, zoals vertraagde passage door het colon of bekkenbodemdisfunctie. Obstipatie kan ook een symptoom zijn bij prikkelbaredarmsyndroom (PDS).3 Bij dit beeld is er sprake van viscerale overgevoeligheid die vaak gepaard gaat met pijn in de bovenbuik (dyspepsie), reflux en andere somatische klachten.4 Patiënten met functionele obstipatie kunnen ook buikpijn hebben, maar dit staat niet op de voorgrond en heeft geen evidente relatie met de defecatie. In de praktijk blijkt het moeilijk om obstipatie duidelijk af te grenzen van PDS.

Onderliggende aandoeningen en mechanismen

Verschillende aandoeningen kunnen aan obstipatie ten grondslag liggen. Obstipatie kan een medicamenteuze bijwerking zijn van een groot aantal farmaca, vooral opiaten, antidepressiva, calciumantagonisten, diuretica, antipsychotica, anticholinergica, NSAID’s, ijzerpreparaten en antacida. Metabole aandoeningen, zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie, nierfunctiestoornissen en hypercalciëmie, en mechanische obstructie als gevolg van diverticulitis of colonkanker kunnen eveneens een achterliggende oorzaak van obstipatie zijn.

Bij de meeste patiënten die met obstipatie als klacht op het spreekuur van de huisarts komen, is er sprake van functionele obstipatie. Er worden twee belangrijke pathofysiologische mechanismen onderscheiden voor het ontstaan van functionele obstipatie: trage darmpassage (‘slow colon transit’) en bekkenbodemdisfunctie.

Slow colon transit wil zeggen dat de totale passagetijd door de darm is toegenomen als gevolg van hetzij afgenomen darmactiviteit met een daling van het aantal darmcontracties door het hele colon heen, hetzij een toename van het aantal ongecoördineerde contracties.

Bij bekkenbodemdisfunctie is de passagetijd niet afwijkend of hoogstens iets verlengd, maar verloopt het ontlastingsmechanisme niet goed, waardoor feces zich in het rectum ophoopt. Hoewel er patiënten zijn die kenmerken van beide patronen hebben, is dit onderscheid van belang voor de dagelijkse praktijk, omdat de therapeutische aanpak verschilt.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Welke vragen moeten worden gesteld?

De anamnese moet gericht te zijn op de frequentie van de defecatie, het type en de consistentie van de feces, onvoldoende of uitgestelde reactie op de ontlastingsreflex, voeding (vezel- en vochtinname), leefstijl (fysieke activiteit), medicijngebruik, comorbiditeit, misbruik van middelen (in het bijzonder opiaten) en toiletgewoontes. Klachten als overmatig persen bij defecatie of noodzaak tot manuele evacuatie zijn suggestief voor bekkenbodemdisfunctie.

Alarmsymptomen zoals een plots veranderd defecatiepatroon, ongewenst gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, anemie of een belaste familieanamnese – colorectaal carcinoom, familiaire poliepsyndromen – kunnen wijzen op een organische oorzaak. Uit cohortstudies blijkt dat bij slechts 3-5% van de patiënten met rectaal bloedverlies colorectale kanker wordt gediagnostiseerd. De voorspellende waarde van alarmsymptomen is dus laag.

Welk lichamelijk onderzoek moet worden verricht?

Lichamelijk onderzoek is zinvol bij een nieuw ontstane of verergerende obstipatie en bij verdenking op een organische oorzaak ervan. Naast auscultatie en palpatie van het abdomen, is het verrichten van een rectaal toucher van belang. Deze kan structurele afwijkingen (fissuur, hemorroïden, fecale impactie, anorectale maligniteit) alsook functiestoornissen aan het licht brengen. Het rectaal toucher is een belangrijk diagnostisch instrument en kan ook in minder ervaren handen een goede indruk geven van het functioneren van de bekkenbodem.5

Aanvullend onderzoek

Wanneer is aanvullend onderzoek zinvol?

Aanvullend onderzoek is niet noodzakelijk als anamnese en lichamelijk onderzoek daartoe geen aanleiding geven.

Coloscopie Coloscopie is alleen geïndiceerd bij patiënten met alarmsymptomen, conform de NHG-standaarden ‘Prikkelbaredarmsyndroom’ en ‘Obstipatie’.

Beeldvormende diagnostiek Een buikoverzichtsfoto draagt weinig bij aan een diagnose bij obstipatie. Defecografie volgt het verloop van de defecatie na toediening van een bariumklysma en oraal contrastmiddel met een video-röntgencamera en geeft zowel informatie over anatomische oorzaken (rectokèle, enterokèle) als functionele oorzaken van een defecatiestoornis.6

Functieonderzoek Met de bepaling van markerpassagetijden of manometrie kan de gastro-intestinale motiliteit onderzocht worden. Onderzoek naar de markerpassagetijd heeft echter weinig toegevoegde waarde bij de bepaling van een specifieke behandelstrategie. De ernst van de klachten heeft geen relatie met de bevindingen.7 De diagnostische waarde van anorectale manometrie is eveneens gering. Hierbij kan weliswaar een patroon worden gezien dat bij bekkenbodemdisfunctie past, maar zo’n patroon wordt ook wel gezien bij personen zonder klachten.8 De onderzoeken kunnen wel inzicht geven in het onderliggende mechanisme van de obstipatie. Beide onderzoeken vinden plaats in het ziekenhuis.

Preventie

Hoe kan obstipatie bij bedlegerigheid voorkomen worden?

Verminderde mobiliteit is een risicofactor voor het ontwikkelen van obstipatie. Bij bedlegerige ouderen ontkomt men vaak niet aan chronisch gebruik van laxantia. Goede verpleegkundige begeleiding is onmisbaar. Probeer de oudere in beweging te krijgen, bijvoorbeeld met fysiotherapie en ‘bed-fietsen’. Zorg er ook voor dat de patiënt voldoende vocht – 2 liter per dag – en vezels inneemt.

Behandeling

Wat zijn bewezen zinvolle, niet-medicamenteuze adviezen?

Bij veel patiënten neemt voorlichting over de goedaardige achtergrond van de klachten onrust en angst weg. De noodzakelijke leefstijlverandering kan in gang gezet worden door instructies over de noodzaak om regelmatig naar het toilet te gaan, ‘de tijd te nemen’ voor de stoelgang, voldoende vocht en vezels in te nemen en lichamelijke activiteit te ontplooien. Informatie van www.thuisarts.nl kan die voorlichting ondersteunen.

Vezels Patiënten moeten minimaal 25-30 g vezels per dag innemen, in de vorm van vers fruit, verse groente en volkorenproducten. Vezels zijn bulkvormers en stimuleren de colonpassage.2

De meeste Nederlanders gebruiken onvoldoende vezels. Adviseer de patiënt om de vezelinname geleidelijk te verhogen, aangezien een te snelle toename tot overmatige gasvorming en krampen kan leiden. Als de patiënt niet in staat is voldoende vezels aan zijn voeding toe te voegen, worden psylliumvezels voorgeschreven; deze moeten met ruim water worden ingenomen.2

Fysieke activiteit Fysieke activiteit wordt ook aanbevolen, al zijn de effecten op obstipatie niet geheel duidelijk.9 De patiënt moet ook leren gebruik te maken van de gastro-colische reflex; vertel de patiënt dat een toiletbezoek het meest zinvol is kort na een maaltijd.10 Vaak helpt het gebruik van een krukje onder de voeten bij het zitten op het toilet.

Wat is de optimale medicamenteuze behandeling?

Tabel 2 geeft een overzicht van de verschillende laxantia. Als verhogen van de hoeveelheid voedingsvezel of toevoeging van een bulkvormer (psylliumvezels) onvoldoende effect heeft, gebruik dan een osmotisch laxans zoals macrogol. Het gebruik van lactulose dient vermeden te worden, omdat deze stof bacteriële fermentatie ondergaat in het colon waardoor gasvorming en winderigheid kunnen optreden. Bisacodyl en magnesiumhydroxide kunnen krampen geven en het gebruik hiervan kan daarom beter beperkt worden tot ‘rescue’-medicatie. Alleen als de genoemde middelen onvoldoende verlichting geven komen linaclotide en prucalopride in aanmerking voor de behandeling van obstipatie. Gezien de nog redelijk beperkte ervaring met deze twee middelen is het aan te raden om ze alleen door een mdl-arts te laten voorschrijven.

Tabel 2

Typen laxantia

Laxantia kunnen gecombineerd worden, al zijn er over de effectiviteit van een dergelijke aanpak weinig gegevens uit de literatuur. De dosering moet aangepast worden op geleide van de klinische respons.

Voor zover bekend is het niet van belang of laxantia in één keer of in twee doses verdeeld over de dag genomen worden. Belangrijk is om te weten dat het niet zinvol is om meerdere sachets macrogol te gebruiken wanneer dit niet gepaard gaat met voldoende inname van vocht.

Er zijn geen aanwijzingen dat laxantia op den duur effectiviteit verliezen (‘de darmen worden niet lui’). Ook zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogde kans op darmkanker.11 Wel bestaat er kans op laxantia-abusus. Bij overmatig gebruik van laxantia ontstaat hypokaliëmie, wat leidt tot verdere vermindering van de darmmotoriek. Daardoor zijn steeds hogere doseringen van het laxans nodig.

In de huisartsenpraktijk dienen producten met hoge concentraties polyethyleenglycol (Klean-prep, Moviprep) vermeden te worden, behalve wanneer zij gebruikt worden bij de voorbereiding op coloscopie, omdat het gebruik van deze producten gepaard kan gaan met forse verschuivingen in de elektrolytenbalans. Het risico hierop is vooral aanwezig bij patiënten met hartfalen of een verminderde nierfunctie, bij gelijktijdige behandeling met diuretica en bij kwetsbare ouderen.

Wat zijn indicaties voor een klysma?

Het gebruik van een klysma is vooral zinvol wanneer er sprake is van fecale impactie. Er zijn weinig onderzoeken waarin de effectiviteit van verschillende soorten klysma’s met elkaar vergeleken is. Geef in ieder geval geen klysma’s die fosfaat bevatten aan patiënten met een nierfunctiestoornis.

Is bekkenbodemfysiotherapie zinvol bij chronische obstipatie?

Bekkenbodemfysiotherapie is vooral zinvol als er aanwijzingen zijn voor een defecatiestoornis, ook al omdat dit type obstipatie nauwelijks verbetert met medicamenteuze behandeling. Biofeedback kan een eerstelijnsbehandeling zijn als bekkenbodemfysiotherapeut over de expertise hiervoor beschikt.

Wat is het beleid bij ernstige therapieresistente obstipatie?

Bij patiënten die niet reageren op de eerdergenoemde behandelingen, is het nuttig specialistisch onderzoek aan te vragen om een eventuele pathofysiologische oorzaak uit te sluiten.

De volgende stap in de behandeling is spoeling via de anus met een rectaal spoelsysteem. Het spoelen vindt bij voorkeur plaats op een toilet op een door de patiënt te kiezen moment. Bij het spoelen wordt 500-1000 ml handwarm water ingebracht. Hierdoor is irrigatie van een groter deel van het colon mogelijk dan bij klysma’s. Deze methode is effectief bij 30-65% van de patiënten die spoeling ondergaan.12 Een voordeel van spoeling is dat het vooral ook kan helpen bij patiënten met een mengbeeld van therapieresistente obstipatie en fecale incontinentie.

Antegraad spoelen behoort ook tot de mogelijkheden. Hierbij wordt een reversibele toegang gecreëerd in het rechter colon – het caecum, om precies te zijn – waarlangs de irrigatievloeistof ingebracht kan worden. De effectiviteit van antegraad spoelen is ongeveer 50%.13,14 Deze methode kent wel wat lokale complicaties en is vaak een opmaat naar een ileostoma.

Als er geen sprake is van bekkenbodemdisfunctie maar wel van een therapieresistente trage colonpassage, kunnen patiënten in aanmerking komen voor sacrale neuromodulatie. Dit kan nu alleen nog in onderzoeksverband.

Bij patiënten bij wie al deze maatregelen onvoldoende hebben geholpen, kan tot slot overwogen worden om een ileostoma aan te leggen. Er kan ook via endoscopie een colostoma worden aangelegd. Dat geeft waarschijnlijk meer gemak voor de patiënt en gaat gepaard met minder risico's en kosten bij de aanleg. Figuur 2 geeft een samenvatting van alle stappen in de aanpak van chronische obstipatie.

Figuur 2

Stappen in de behandeling van chronische obstipatie