Verminderd zicht in het kraambed

Visusklachten post partum kunnen het gevolg zijn van pre-eclampsie, maar kunnen ook verschillende andere oorzaken hebben. Er moeten op gynaecologisch, oogheelkundig en neurologisch gebied bellen gaan rinkelen. Er kan gedacht worden aan een opzichzelfstaand oogheelkundig probleem of een systemisch of neurologisch probleem dat zich primair uit in visusklachten. In dit artikel beschrijven we het ziektebeloop van een patiënte met visusdaling in de post-partumperiode, zonder aanwijzingen voor pre-eclampsie tijdens de zwangerschap.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 31-jarige gezonde primigravida, beviel spontaan van een gezonde dochter bij een amenorroeduur van 38 4/7 weken. Vanwege een retentio placentae werd een manuele placentaverwijdering verricht. In totaal had zij post partum 1050 ml bloed verloren. Enkele uren na de bevalling ontwikkelde patiënte langzaam progressieve klachten van wazig zien. Anamnestisch kon zij alleen objecten op een afstand van < 10 cm scherp zien. Ook bemerkte zij zwelling van de palpebrae en conjunctivae beiderzijds. Zij had een bloeddruk van 140/100 mmHg; tijdens de zwangerschap was geen sprake geweest van hypertensie. De volgende dag zag zij centraal in het gezichtsveld een donkere vlek en kreeg zij hoofdpijn. Zij ervoer geen andere visusklachten.

Op basis van het ziektebeeld overwogen wij verschillende diagnoses (tabel). Wij verrichtten aanvullend onderzoek naar pre-eclampsie. Bloedonderzoek liet een verhoogde LD-concentratie en leverenzymactiviteit zien (referentiewaarden tussen haakjes): LD: 969 U/L (< 250); ASAT: 68 U/l (< 30); en GGT: 97 U/l (< 27). Het trombocytenaantal was verlaagd (50 x 109/l; referentiewaarden: 150-450) en de nierfunctie verminderd (referentiewaarden tussen haakjes): creatinine: 128 µmol/l (50-95), geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR): 48 ml/min per 1,73 m2 (> 60); ureum :7,3 mmol/l (2,5-6,7); en urinezuur 0,45 mmol/l (0,15-0,35). Een eiwit-creatinineratio in de urine werd niet bepaald. Wij stelden de diagnose ‘HELLP-syndroom’ (‘hemolysis elevated-liver-enzymes low-platelet-count syndrome’) en gingen over tot behandeling met magnesiumsulfaat en nifedipine.

Tabel

Differentiaaldiagnose visusdaling post partum

Vanwege de progressieve visusklachten werd de patiënte oogheelkundig onderzocht. De visus bleek beiderzijds verminderd: de best gecorrigeerde visus van het rechter oog was 0,10 en van het linker oog 0,05. Bij fundoscopie werd beiderzijds een gedeeltelijk afliggend, geplooid netvlies gezien, wat een groter gebied besloeg dan alleen het centrale netvlies. Op een optische-coherentietomografie(OCT)-scan van de maculae werd beiderzijds een sereuze ablatio retinae vastgesteld, die was ontstaan als gevolg van het HELLP-syndroom (figuur a en b).

Figuur

Oogheelkundig onderzoek van de patiënte

Aangezien de patiënte naast visusklachten ook een drukkende bitemporale hoofdpijn ervoer, werd zij door een neuroloog gezien om een eventuele ernstige neurologische oorzaak op te sporen. Het neurologisch onderzoek leverde echter geen bijzonderheden op. Er waren geen aanwijzingen voor posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES), reversibel vasoconstrictiesyndroom, een occipitaal veneus herseninfarct of -bloeding. Er werd besloten om geen aanvullende beeldvorming te verrichten.1 Wij duidden de hoofdpijn differentiaaldiagnostisch als spanningshoofdpijn, een bijwerking van nifedipine of een gevolg van het HELLP-syndroom. De hoofdpijn verminderde en bij ontslag naar huis ervoer de patiënte alleen nog verminderd zicht.

Bij poliklinische controle na 14 dagen was de visus beiderzijds verbeterd. De best gecorrigeerde visus van het rechter oog was 0,60 en van het linker oog 0,90. Fundoscopie toonde een goed aanliggende retina. Op de OCT-scan was de fotoreceptorlaag ter plaatse van de fovea centralis nog niet goed te zien beiderzijds (zie figuur d).

Beschouwing

Onze patiënte had pre-eclampsie met een bijzonder beloop, waarbij de ziekte werd gecompliceerd door een bilaterale sereuze ablatio retinae als gevolg van het HELLP-syndroom. Hieronder beschrijven wij de algemene kenmerken van pre-eclampsie en de ontstaanswijze, behandeling en prognose van deze zeldzame complicatie.

Klassiek beloop pre-eclampsie

Wereldwijd komt pre-eclampsie voor bij 3-5% van de zwangerschappen.2-4 Ongeveer 15% van de vrouwen met pre-eclampsie ontwikkelt het HELLP-syndroom. In 5% van de gevallen ontstaan de eerste symptomen van pre-eclampsie in de post-partumperiode (< 48 uur na de geboorte), zoals bij onze patiente.2 Pre-eclampsie leidt tot een aantal veelvoorkomende klachten en verschijnselen, waaronder hoofdpijn, wazig zicht, sterretjes zien, misselijkheid en braken, bandgevoel in de bovenbuik, tintelingen in handen of voeten, verhoogde prikkelbaarheid, oedeem, hypertensie en verhoogde reflexen. Bij urineonderzoek wordt een verhoogde totale eiwitconcentratie gevonden. Pre-eclampsie kan leiden tot het HELLP-syndroom, waarbij hemolyse, een verhoogde leverenzymactiviteit en trombocytopenie ontstaan. Ook gaat pre-eclampsie gepaard met een risico op een eclamptisch insult met mogelijk ernstige gevolgen, zoals een maternale neurocognitieve beperking of sterfte, en foetale groeiachterstand, asfyxie of sterfte. Het is dus van belang pre-eclampsie vroegtijdig op te sporen.

Visuele complicaties

Circa 25-40% van de patiënten met pre-eclampsie rapporteren visusklachten.4 In de meeste gevallen worden deze klachten veroorzaakt door spasme van de a. centralis retinae, vertraagde cerebrovasculaire autoregulatie of cerebraal oedeem. Sereuze ablatio retinae is erg zeldzaam en komt voor bij circa 0,1-2% van de patiënten met ernstige pre-eclampsie en 0,9% van de patiënten met het HELLP-syndroom.5-7 Bij sereuze ablatio retinae ontstaat een vochtophoping onder de retina, wat kan leiden tot klachten van wazig zicht, metamorfopsie, verminderd kleuren zien en een centrale vlek in het gezichtsveld. Het vocht kan onder de retina komen doordat de onderliggende barrière van de pigmentlaag lek is.

Behandeling en prognose

Op dit moment is de enige behandeling van sereuze ablatio retinae als gevolg van pre-eclampsie of HELLP het (vroegtijdig) beëindigen van de zwangerschap, wanneer dit gezien de termijn en de foetale conditie mogelijk is. In onze casus werd de diagnose post partum gesteld, waardoor er alleen nog kon worden afgewacht.8 In de meeste gevallen verbetert de visus vaak spontaan binnen enkele weken wanneer de bloeddruk post partum normaliseert.9 Het is momenteel nog niet bekend of visusherstel kan optreden door correctie van de bloeddruk tijdens de zwangerschap.

Wat had er anders gekund?

Onze patiënte had pre-eclampsie met een ongebruikelijk beloop. Bovendien had ze weinig klassieke symptomen van pre-eclampsie. Dit zorgde voor vertraging in het stellen van de diagnose ‘sereuze ablatio retinae’, ondanks het feit dat de patiënte visusklachten had. In dit specifieke geval had het eerder vaststellen van de diagnose geen andere uitkomst gehad. Indien er sprake was geweest van een andere complicatie, zoals een occipitaal infarct of PRES, zou niet-tijdige herkenning consequenties hebben gehad voor de uitkomst.

In onze casus hebben wij eerst de oogarts betrokken, vanwege het feit dat de patiënte in eerste instantie alleen visusklachten had. Op een later moment hebben wij de neuroloog geconsulteerd om een eventuele ernstige neurologische aandoening uit te sluiten. Wanneer gelijktijdig sprake is van neurologische klachten, zoals hoofdpijn of uitval, of wanneer het aanvullend oogheelkundig onderzoek geen uitsluitsel geeft, moet de neuroloog direct in consult worden gevraagd.

Conclusie

Sereuze ablatio retinae is een ernstige, zeldzame complicatie van pre-eclampsie en HELLP-syndroom. De aandoening heeft een goede prognose. Bij visusklachten in de pre- of post-partumperiode dienen betrokkenen, zoals de huisarts, verloskundige, gynaecoloog en kraamhulp, alert te zijn op alarmsymptomen van mogelijk ernstige onderliggende aandoeningen. Na zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek moet een brede differentiaaldiagnose worden opgesteld (zie de tabel). Vervolgens moet overwogen worden om nader aanvullend onderzoek te verrichten of multidisciplinair overleg te hebben. Bovendien dient gedacht te worden aan pre-eclampsie, ook bij een atypische of oligosymptomatische presentatie.