Dysfagie door osteofyten van de cervicale wervelkolom

Inleiding

Diffuse idiopathische hyperostose van het skelet (DISH) is een systemische ziekte waarbij de ligamenten rond de wervelkolom door een onbekende oorzaak verbenen. DISH komt vooral voor bij mannen ouder dan 50 jaar en is meestal asymptomatisch, maar kan klachten geven van pijn, stijfheid en een verminderde bewegelijkheid van de wervelkolom.1 Ook hebben patiënten met DISH een toegenomen risico op fracturen en er kan in zeldzame gevallen dysfagie ontstaan.2 In dit artikel presenteren wij de casus van een 64-jarige man met DISH die dysfagieklachten kreeg als gevolg van grote ventrale osteofyten van de cervicale wervelkolom.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 64 jarige man, met een prostaatcarcinoom in de voorgeschiedenis, kwam op de polikliniek KNO van een academisch ziekenhuis vanwege sinds enkele jaren bestaande, progressieve slik- en passageklachten. Patiënt was reeds drie jaar eerder bij de KNO-arts in een algemeen ziekenhuis geweest vanwege dysfagieklachten. Bij de beoordeling van de motoriek van het slikken door een logopedist en op een slikvideo of bij ‘fiberoptische endoscopische examinatie van het slikken’ (FEES)-onderzoek, werden bij patiënt destijds geen afwijkingen gevonden. Op een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom werden opvallende osteofyten aan de voorzijde van de wervellichamen C4 en C5 gezien (figuur 1). Daarop werd patiënt verwezen naar de orthopedisch chirurg van een algemeen ziekenhuis, welke een expectatief beleid voerde.

Figuur 1

Cervicale osteofyten bij een patiënt met dysfagie

Vanwege progressieve slikklachten kwam patiënt 3 jaar later bij de KNO-arts in een academisch ziekenhuis. Ook deze KNO-arts vond de bekende osteofyten van de cervicale wervelkolom als enige verklaring voor de dysfagie, en verwees naar de polikliniek Orthopedie van het academisch ziekenhuis.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een harde zwelling aan de rechter voorzijde van de nek van patiënt. Een CT-scan van de cervicale wervelkolom, die al was verricht, liet aan de ventrale zijde uitstulpende osteofyten zien (figuur 2). Vanwege de progressieve mechanische passageklachten besloten wij om de cervicale osteofyten operatief te verwijderen.

Figuur 2

Cervicale osteofyten ter hoogte van de epiglottis

Wij kozen voor een ventrale benadering van de cervicale wervelkolom vanuit de rechterzijde, omdat de osteofyten vooral aan de rechterkant zaten. Wij plaatsten een maagsonde om tijdens de operatie de oesophagus beter te kunnen identificeren. Wij plaatsten de incisie in de lengte van de M. sternocleidomastoïdeus (SCM) en tussen de SCM en V. jugularis interna prepareerden wij de wervelkolom met de osteofyten aan de voorzijde vrij. Er stond een zenuw strak gespannen over de osteofyten, waarschijnlijk de N. laryngeus inferior non-recurrens. Wij beschermden de zenuw en verwijderden de osteofyten met een osteotoom en een knabbeltang, waarna we de wond sloten.

Direct postoperatief, op de uitslaapkamer, merkte patiënt dat hij beter kon slikken. Hij kon vast voedsel goed doorslikken. Een dag later ontsloegen wij hem in goede conditie naar huis.

Op de controleafspraak 6 weken na de operatie, was patiënt zeer tevreden omdat hij helemaal geen slikproblemen meer had.

Beschouwing

Pathofysiologie

DISH, ook wel ziekte van Forestier of ankyloserende hyperostosis genoemd, is een veelvoorkomende maar ondergediagnosticeerde systemische aandoening die leidt tot verbening van ligamenten en hun aanhechting van de wervelkolom en het perifere skelet.1 Risicofactoren voor het ontstaan van DISH zijn onder andere diabetes mellitus, hypertensie en obesitas. De oorzaak is onbekend, maar een tekort aan matrix-Gla-proteïnen (MGP) en Dickkopf-1-proteïnen, mechanische stress en nog onbekende omgevings- en genetische factoren dragen mogelijk bij aan een toegenomen proliferatie van osteoblasten, en daarmee een toename van botdepositie.2-4

Osteofyten die aan de voorzijde van de cervicale wervelkolom zijn gevormd, kunnen in zeldzame gevallen tot dysfagie bij de patiënt leiden. Daarbij is het niet precies duidelijk wat de dysfagieklachten veroorzaakt. Mechanische obstructie die ontstaat door compressie van de osteofyten op de trachea of oesophagus lijkt voor de hand liggend. Dit verklaart echter niet waarom bij sommige patiënten met DISH de luchtwegen acuut geobstrueerd raken. Een hypothese is dat patiënten deze osteofyten goed kunnen verdragen, totdat er een uitlokkend moment plaatsvindt, zoals: aspiratie, regurgitatie, verslikken, slaapapneu, bovensteluchtweginfectie of minimaal cervicaal trauma. Door een dergelijk uitlokkend moment kan bij de patiënt een acute zwelling ontstaan, met een acute luchtwegobstructie tot gevolg.5

Diagnostiek

Er bestaan meerdere stelregels voor de radiologische diagnose DISH, waarvan de Resnick-criteria het meest gebruikt worden. Voor het stellen van de diagnose moet op een röntgenfoto een ‘vloeiende’ verbening langs de voorzijkant van minstens vier aaneengesloten wervels te zien zijn, zonder aantasting van de tussenwervelschijven en zonder aanwijzingen voor andere cervicale wervelziekten.6 Een CT-scan van de wervelkolom is dus geen vereiste voor het stellen van de diagnose maar is vaak wel gewenst voor de peroperatieve planning.

Bij de beoordeling van patiënten met dysfagie kan in eerste instantie de motoriek van het slikken worden beoordeeld door een logopedist. De KNO-arts kan een slikvideo of een FEES-onderzoek verrichten om de slikactie van de patiënt te beoordelen. Bij een slikvideo worden röntgenopnames gemaakt terwijl de patiënt contrasthoudende vloeistoffen van verschillende diktes doorslikt. Bij een FEES worden de stembanden en het strottenhoofd van de patiënt met een endoscoop bekeken.

Behandeling

Chirurgische behandeling is vaak de enige optie voor patiënten met dysfagie als gevolg van osteofyten van de cervicale wervelkolom bij DISH. De behandeling kan worden uitgevoerd door een daartoe bekwaamd chirurgisch specialist: orthopedisch chirurg, neurochirurg of hoofd-halschirurg. Hierbij wordt meestal gekozen voor een anterieure benadering van de cervicale wervelkolom vanuit de linker zijde van de hals. Vanwege het normale verloop van de N. laryngeus recurrens onder de aortaboog, loopt deze aan de linkerzijde lager dan aan de rechterzijde. Hierdoor is er bij de anterieure benadering van de cervicale wervelkolom via links een kleiner risico op letsel van de N. laryngeus recurrens. Omdat bij de patiënt in deze casus de osteofyten vooral aan de rechterkant zaten, kozen wij voor een anterieure benadering vanuit de rechterzijde van de hals.

Het operatief verwijderen van osteofyten van de cervicale wervelkolom heeft doorgaans goede resultaten.7 Bij de keuze voor behandeling moeten de patiënt en de chirurg rekening houden met het risico op complicaties. Naast de algemene risico’s van een operatie, zoals een nabloeding, infectie of een wondgenezingsstoornis, bestaat er bij deze behandeling een serieus risico op heesheid en slikstoornissen.8 Daarnaast is het belangrijk om aan de patiënt uit te leggen dat de osteofyten terug kunnen komen. In de literatuur wordt beschreven dat osteofyten met 1 mm per jaar groeien.9 Het is niet bekend hoe vaak er een recidief ontstaat na het operatief verwijderen van cervicale osteofyten, omdat gegevens over de lange termijn schaars zijn. In de literatuur wordt beschreven dat radiotherapie of NSAID’s het risico op een recidief kunnen verminderen.10 Het wordt aangeraden om patiënten na de operatie te vervolgen met een röntgenfoto.

Conclusie

In zeldzame gevallen kunnen osteofyten aan de voorzijde van de cervicale wervelkolom bij patiënten met diffuse idiopathische hyperostose van het skelet leiden tot dysfagie. Het operatief verwijderen van deze osteofyten via een anterieure benadering van de cervicale wervelkolom heeft doorgaans goede resultaten.