Pyoderma gangrenosum

Inleiding

Pyoderma gangrenosum is een zeldzame aandoening waarvan de pathogenese niet goed is opgehelderd. Het ziektebeeld wordt vaak pas laat herkend.1 De huidafwijkingen lijken aanvankelijk op een infectie te berusten, maar reageren niet op antibiotica en verergeren na chirurgisch ingrijpen.1,2 In de literatuur is slechts één patiënt beschreven met pyoderma gangrenosum na chirurgische behandeling wegens carpaletunnelsyndroom; bij die patiënt moest overgegaan worden tot amputatie van de onderarm.3 Tijdige herkenning is belangrijk om onnodige mutilatie te voorkomen. In dit artikel beschrijven wij een patiënt met pyoderma gangrenosum na een operatie voor carpaletunnelsyndroom.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 60-jarige man, werd door de neuroloog verwezen naar de polikliniek Plastische Chirurgie wegens carpaletunnelsyndroom. Zijn voorgeschiedenis vermeldde geen bijzonderheden behoudens slechthorendheid. Onder plaatselijke verdoving werd de chirurgische behandeling uitgevoerd. Een week later kwam patiënt terug op de polikliniek wegens licht erytheem en drukpijn rond de wond (figuur 1). Hiervoor schreven wij amoxicilline/clavulaanzuur per os voor. De volgende dag kwam patiënt opnieuw terug wegens progressieve pijn en roodheid. De wond werd geopend maar er werd geen pus gezien; wel werd er een wondkweek afgenomen. Wij besloten patiënt op te nemen voor intraveneuze antibiotische behandeling.

Figuur 1

Beginnende pyoderma gangrenosum

Omdat de patiënt verder achteruitging voerden wij 2 dagen later een chirurgisch debridement uit waarbij purulent vocht werd gevonden. Ook hiervan werd een kweek ingezet. Het antibioticabeleid werd in overleg met de medisch microbioloog meermaals aangepast onder de werkdiagnose ‘wondinfectie’ (mogelijk door atypische mycobacterie). Alle resultaten van microbiologisch onderzoek van de wondkweken, inclusief PCR-analyse, bleven echter negatief.

Figuur 2

Hand van patiënt na incisies en drainages

Wegens verdere klinische verslechtering, die gepaard ging met hoge koortspieken, voerden wij nog 2 keer chirurgisch debridement van de wond uit, maar patiënt bleef klinisch achteruitgaan (figuur 2). Een weefselbiopt toonde histologisch geen micro-organismen, maar wel een fors ontstekingsinfiltraat dat voornamelijk uit granulocyten bestond (figuur 3). Daarom voegden wij aan de differentiaaldiagnose een cutane uiting van de ziekte van Crohn, vasculitis en pyoderma gangrenosum toe.

Figuur 3

Histologisch beeld van pyoderma gangrenosum

Onder de werkdiagnose ‘pyoderma gangrenosum’ gaven wij systemisch prednison in een hoge dosering, waarna het klinisch beeld snel verbeterde. De wond kon deels worden gesloten. Er werd poliklinisch met ambulante wondzorg en handrevalidatie begonnen. De wond genas grotendeels per secundam en werd met een kleine huidtranspositie onder lokale verdoving gesloten (figuur 4).

Figuur 4

Pyoderma gangrenosumHerstel van de wond na behandeling met prednison

Beschouwing

Toen pyoderma gangrenosum in 1930 voor het eerst werd beschreven, werd de aandoening aanvankelijk beschouwd als bacteriële infectie, omdat dieren die waren geïnjecteerd met materiaal van menselijke ulcera vergelijkbare ulcera ontwikkelden.4 Deze gedachte vindt men nog terug in de naam. ‘Pyoderma’ betekent ‘een purulente huidinfectie veroorzaakt door pyogene organismen’. ‘Gangrenosum’ verwijst naar het destructieve en necrotiserende karakter van de aandoening.1,4

Pyoderma gangrenosum wordt echter niet veroorzaakt door een infectie, wat bij onze patiënt zo’n twee weken lang de werkdiagnose was. Kenmerkend voor deze aandoening is de pathergische reactie, dat wil zeggen: het optreden van een steriele inflammatoire reactie van de huid na een gering trauma of operatie.5 Achteraf bezien vertoonde ook onze patiënt een pathergische reactie na de operatie voor het carpaletunnelsyndroom. Desondanks duurde het relatief lang voordat de diagnose ‘pyoderma gangrenosum’ werd gesteld, zoals vaak bij deze aandoening.1 Als eerder een huidbiopt was afgenomen en de werkdiagnose eerder was aangepast, had de patiënt sneller kunnen herstellen.

De incidentie van pyoderma gangrenosum wordt geschat op 3-10 per miljoen personen per jaar. Waarschijnlijk spelen genetische aanleg en een abnormale immunologische en inflammatoire respons een rol bij het ontstaan van pyoderma gangrenosum. Bij de helft van de patiënten is er sprake van een concomitante systemische aandoening, meestal een inflammatoire darmziekte, artritis of maligniteit.2 Over de precieze etiologie en pathofysiologie is nog weinig bekend.1,2

Klinisch beeld en diagnostiek

Het klinische beeld is atypisch. De aandoening kan zowel acuut en heftig als langzaam progressief verlopen. De patiënt heeft meestal pijn – vaak hevig – en een necrotisch vochtig ulcus of ulcera met roodpaarse randen. Andere mogelijke symptomen zijn koorts, malaise, myalgie en artralgie. De verschillende vormen zijn weergegeven in tabel 1.1,2,6

Tabel 1

Vormen van pyoderma gangrenosum

Diagnostische criteria zijn pas recent opgesteld. Voorheen was pyoderma gangrenosum een diagnosis per exclusionem.7 Voor het stellen van de diagnose moet in een weefselbiopt van de wondrand uitgebreide neutrofiele ontsteking te zien zijn, samen met ≥ 4 van de criteria in tabel 2 (sensitiviteit: 86%; specificiteit: 90%).7 Microbiologisch en histopathologisch onderzoek helpen om andere oorzaken van ulceratie, zoals infectie, vasculitis en maligniteit, uit te sluiten.2

Tabel 2

Criteria voor de diagnose ‘pyoderma gangrenosum’

Behandeling

In de eerste plaats is adequate analgesie noodzakelijk, omdat deze aandoening meestal zeer pijnlijk is. Daarnaast dient de ontstekingsreactie onderdrukt te worden. Momenteel lijken corticosteroïden (oraal of intraveneus) de betrouwbaarste en effectiefste behandeling. Hiermee wordt verdere progressie en het ontstaan van nieuwe laesies voorkomen. De geadviseerde startdosering is voor prednison 0,5-2 mg/kg per dag; deze dosis kan worden afgebouwd op geleide van het klinische beeld. Men moet alert zijn op de bijwerkingen van corticosteroïden, zeker bij langdurig gebruik. Wanneer corticosteroïden onvoldoende effect of ongewenste bijwerkingen hebben, kan cyclosporine in een dosering van 3-10 mg/kg per dag een alternatief zijn, maar het effect hiervan kan weken op zich laten wachten. Infliximab (5 mg/kg per dag) heeft ook bewezen effect, voornamelijk bij patiënten die tevens een inflammatoire darmziekte hebben. Bij een lichte of vegetatieve vorm van pyoderma gangrenosum kan lokale behandeling met corticosteroïden volstaan.

Operatieve behandeling kan leiden tot progressie van de aandoening en mag pas worden uitgevoerd als de pyoderma gangrenosum onder controle is; perioperatief dient de patiënt immunosuppressiva te krijgen.1,2,8 Uit onderzoek is gebleken dat per patiënt gemiddeld 2,2 onnodige operaties werden uitgevoerd en dat geen enkele operatie voor verbetering zorgde.9

De ziekte is vaak chronisch recidiverend. De prognose en behandelduur zijn zeer onvoorspelbaar.1,2 Ongunstige prognostische factoren zijn een ernstig klinisch beeld, oudere leeftijd ten tijde van diagnose, ulceratieve en bulleuze varianten, het uitblijven van een effect van de behandeling van gerelateerde comorbiditeit, secundaire infectie en sepsis.8,10

Conclusie

Pyoderma gangrenosum is een ziektebeeld dat overal op het lichaam kan ontstaan. De aandoening kan worden uitgelokt door gering trauma, zoals een verwonding, een biopsie of een chirurgische ingreep. Doordat de aandoening zeldzaam is, wordt deze vaak pas laat herkend. Tijdige herkenning is belangrijk om onnodig chirurgisch ingrijpen en daarmee verergering te voorkomen. Systemisch werkende corticosteroïden vormen de behandeling van eerste keus; soms zijn hoge doseringen nodig. Als het effect hiervan onvoldoende is, zijn andere immunosuppressiva een alternatief. Aan pyoderma gangrenosum moet gedacht worden wanneer bij een patiënt met een progressief, infectieus ogend proces de uitslagen van microbiologisch onderzoek negatief blijven, antibiotica geen effect hebben en het beeld verergert na chirurgisch ingrijpen.