Een wond aan het been die niet geneest

Patiënt A, een 50-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, werd door de huisarts verwezen naar een vaatchirurg in verband met pijnlijke wonden aan het rechterbeen sinds 6 maanden. In die 6 maanden waren de wonden verslechterd ondanks adequate compressietherapie en lokale wondzorg. Bij verwijzing was de pijnscore 9 op de ‘numeric rating scale’ (NRS). Patiënte had geen klachten die passen bij veneuze insufficiëntie, zoals oedeem en vermoeide benen, of bij arterieel vaatlijden, zoals claudicatieklachten.

De vaatchirurg sloot een arteriële insufficiëntie uit op grond van een niet-afwijkende enkel-armindex en looptest. Chirurgisch débridement gaf een verslechtering van de toestand. Patiënte werd terugverwezen naar de huisarts met het advies de lokale wondzorg te optimaliseren. Ondanks enkele antibioticakuren en opnieuw intensieve zorg met verschillende soorten wondbedekkers knapten de wonden niet op en nam de pijn toe. Hierop verwees de huisarts patiënte naar ons wondenspreekuur.

Bij dermatologisch onderzoek zagen wij op de achterzijde van het rechter been twee scherp begrensde, ronde ulcera bedekt met vast geel beslag en een ondermijnde erythemateuze rand (figuur 1a). Er waren geen tekenen van veneuze insufficiëntie, zoals varices, oedeem of hyperpigmentatie, en de perifere arteriële pulsaties aan de voet waren niet afwijkend.

Figuur 1

Pyoderma gangrenosum

Aanvullend laboratoriumonderzoek, wondkweken, veneus duplexonderzoek en de enkel-armindex brachten geen afwijkingen aan het licht. In de differentiaaldiagnose stonden hypertensief ulcus van Martorell, een maligniteit of een infectieuze oorzaak, maar histopathologisch onderzoek van een incisiebiopt liet een uitgebreid neutrofiel infiltraat en het beeld van een vasculitis zien (figuur 1b). Op basis van het klinische beeld, de snelle progressie van de wond, het uitsluiten van andere diagnoses en het neutrofiele infiltraat in het biopt stelden wij de werkdiagnose ‘pyoderma gangrenosum’.

Wij begonnen de behandeling met hoge doses prednison (1 mg/kg). Patiënte werd tijdens meerdere multidisciplinaire overleggen besproken om de diagnose en de behandeling kritisch te evalueren. Na enkele weken vertoonde de wond een tendens tot genezing en verminderde de pijn, wat de diagnose ondersteunde. De prednison kon in 3 maanden worden afgebouwd en de wonden genazen in de 2 maanden daarna.

Patiënt B, een 65-jarige vrouw met chronische veneuze insufficiëntie, kwam op onze polikliniek voor een second opinion over een ulcus bij de mediale malleolus van het rechter been sinds 5 maanden. De wond was niet verbeterd met lokale wondzorg met povidonjodium in gazen en compressie en was zeer pijnlijk (NRS-score: 9-10), en daarom werd zij met de werkdiagnose ‘veneus ulcus cruris’ ingestuurd voor aanvullende behandeling.

Bij dermatologisch onderzoek zagen wij ter plaatse van de rechter mediale malleolus drie lenticulaire ulcera in een gebied met porseleinachtige witte atrofie (atrofie blanche). Daaromheen was een gebied met reticulaire, niet wegdrukbare, paarsrode maculae (figuur 2a). Er was geen pitting oedeem, wel waren er enkele zijtakvarices. Veneus duplexonderzoek liet geen afwijkingen zien en de enkel-armindex was niet afwijkend. Met aanvullend laboratoriumonderzoek, inclusief uitgebreid stollingsonderzoek, vonden wij evenmin bijzonderheden. In een incisiebiopt van de rand van het ulcus werd het beeld van een veneuze vasculopathie met een intravasculair trombus en rondom vaattoename. (figuur 2b).

Figuur 2

Livedo-vasculopathie

Vanwege een toename van de pijn werd patiënte opgenomen. Onder de werkdiagnose ‘ulcera bij een primaire livedo-vasculopathie’ gaven wij patiënte direct werkende orale anticoagulantia (rivaroxaban) en voor de pijn kreeg zij lang- en kortwerkende opiaten. Dankzij de pijnstilling kon de plastisch chirurg débridement van de ulcera verrichten. Na enkele dagen werd patiënte ontslagen met lokale wondzorg en ambulante compressietherapie.

In de weken na de opname werd met adequate thuiszorg, pijnstilling en regelmatige poliklinische controle volledige wondgenezing bereikt.

Patiënt C, een 85-jarige vrouw met diabetes en hypertensie, werd naar ons verwezen omdat zij sinds 6 maanden zeer pijnlijke, progressieve wonden aan beide onderbenen had. Patiënte kon vanwege de pijn (NRS-score: 8) alleen rechtop in een stoel zitten en niet lopen. Zij had geen klachten die pasten bij veneuze insufficiëntie.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij op beide onderbenen links dorsolateraal en rechts pretibiaal grillige ulcera met geel beslag en necrose, met omliggende satellietulcera. De wondranden waren niet opgeworpen of ondermijnd (figuur 3a). Er was enig pitting oedeem en er waren geen tekenen van veneuze insufficiëntie. De arteriële pulsaties waren aan beide voeten palpabel, maar gezien de pijn en het klinisch beeld dachten wij in eerste instantie aan arteriële insufficiëntie als oorzaak van de wonden.

Figuur 3

Hypertensief ulcus van Martorell

Veneus duplexonderzoek toonde geen afwijkingen aan. Arterieel onderzoek, waaronder angiografie, bracht weliswaar multipele kleine arteriële stenosen aan het licht, maar gaf onvoldoende verklaring voor de uitgebreide ulcera op de onderbenen. Na bespreking in het multidisciplinaire team werd besloten een incisiebiopt te nemen voor histopathologisch onderzoek. Dit onderzoek liet een ulceratieve ontsteking zien met veranderingen die samenhingen met veneuze stase, evenals hypertensieve veranderingen met hypertrofie van de medialaag en intimahyperplasie. (figuur 3b). Onder de werkdiagnose ‘hypertensieve ulcera van Martorell’ namen wij patiënte op en begonnen wij met pijnstilling – onder andere blokkade van de N. poplitia –, lokale wondzorg en regulering van de hypertensie met een calciumantagonist. Er werden meerdere necrotectomiën verricht en daarnaast werden ‘split skin grafts’ en ‘punch grafts’ geplaatst, waarna de wonden bijna volledig genazen en de pijnstilling gestopt kon worden.

Na 9 dagen werd patiënte uit het ziekenhuis ontslagen en bij controle 4 maanden later waren er slechts nog enkele erosies over bij de achillespees.

Beschouwing

In Nederland zijn er naar schatting 500.000 patiënten per jaar met een slecht genezende wond.1 Hoe sneller de onderliggende oorzaak wordt aangepakt, des te sneller de wond geneest en des te lager ook de zorgkosten zijn.2

Het belang van een juiste diagnose

Bij ongecompliceerde wondgenezing geneest een wond binnen 2-4 weken; hierbij herstellen de anatomie en functionaliteit van het weefsel zich weer.3 De drie patiënten in deze klinische les hadden echter al 5 of 6 maanden een wond zonder genezingstendens, met intense pijn en zonder duidelijke diagnose. Wij zochten eerst naar de veelvoorkomende oorzaken van een wond, zoals trauma, arteriële of veneuze insufficiëntie, diabetes mellitus, druk, maligniteit en infectie. Met een gerichte anamnese, uitgebreid lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek – inclusief een incisiebiopt van de wondrand – kon de onderliggende diagnose worden vastgesteld.4 Na bespreking in een multidisciplinair team begonnen wij met een gerichte behandeling.

Naast de veelvoorkomende oorzaken kunnen wonden ook een uiting zijn van zeldzamere aandoeningen: pyoderma gangrenosum, vasculitiden, livedo-vasculopathie en het hypertensieve ulcus van Martorell. Maar ook atypische mycobacteriën, automutilatie, een onderliggende systeemziekte als sikkelcelziekte en medicatie – bijvoorbeeld oncolytica – kunnen een wond veroorzaken.5

Daarnaast kunnen patiëntspecifieke factoren, zoals leeftijd en comorbiditeit, lokale factoren in of rond de wond – denk aan oedeem, necrose of contactallergie – en externe factoren, zoals onvoldoende kundige wondzorg, een rol spelen bij een stagnerende wondgenezing. Als bij onze patiënten in een vroeg stadium gerichte diagnostiek was verricht, zouden naar onze verwachting de wonden van deze patiënten veel sneller zijn genezen en hadden zij snel terugverwezen kunnen worden naar de eerste lijn. Voor elk van de drie patiënten laten wij zien wat de aanwijzingen zijn voor de onderliggende, zeldzamere aandoening.

Pyoderma gangrenosum

Bij patiënt A pasten de volgende kenmerken niet bij de veelvoorkomende oorzaken van een wond aan de benen: de relatief jonge leeftijd, blanco voorgeschiedenis en de lokalisatie van de wond (aan de achterzijde van het been). De verslechtering bij chirurgisch débridement is een heel duidelijke aanwijzing dat het om pyoderma gangrenosum kan gaan. De afwezigheid van andere klachten dan de heftige pijn, het aspect van de wond – opgeworpen erythemateuze en ondermijnde rand en vast, geel beslag –, het snel progressieve beloop, het neutrofiele infiltraat bij histopathologisch onderzoek en de uitsluiting van andere diagnosen leidden uiteindelijk tot de diagnose ‘pyoderma gangrenosum’.6

Pyoderma gangrenosum wordt door de dermatoloog behandeld met immunosuppressiva; als de wond daarna tekenen van genezing vertoont, is dat een bevestiging van de diagnose. Het is dan ook van groot belang dat de huisarts of specialist de patiënt met spoed doorverwijst bij een verdenking op deze aandoening: hoe kleiner de wond, des te korter de immunosuppressiva gegeven hoeven te worden, des te sneller de wond dicht is en des te minder kans op bijwerkingen of complicaties van de behandeling.

Livedo-vasculopathie

Bij patiënt B werd er door de voorgeschiedenis met meerdere varicesbehandelingen wellicht te snel geconcludeerd dat de ulcera veroorzaakt waren door veneuze insufficiëntie. Het beeld van livedo – de reticulaire paarse verkleuringen – in combinatie met atrofie blanche en grillige ulcera is kenmerkend voor de diagnose ‘livedo-vasculopathie’.7 Livedo is altijd een reden om aanvullend onderzoek te doen, aangezien dit onder andere kan wijzen op een vasculitis, vasculopathie of een verhoogde stollingsneiging.

Met histopathologisch onderzoek van een incisiebiopt kunnen de voor dit beeld kenmerkende intramurale trombi aangetoond worden en kunnen andere oorzaken, zoals een vasculitis, uitgesloten worden. De intramurale trombi berusten op hypercoagulabiliteit. Met aanvullend laboratoriumonderzoek kan gezocht worden naar een onderliggende oorzaak van de trombofilie.

Ulcus van Martorell

Bij patiënt C waren de hypertensie, intense pijn, snelle progressie, necrose en de lokalisatie aan het dorsolaterale onderbeen aanwijzingen voor de diagnose ‘hypertensief ulcus van Martorell’. Het merendeel van de patiënten met een ulcus van Martorell heeft al jaren – vaak goed reguleerde – hypertensie en ongeveer 60% heeft ook diabetes mellitus.

Door de snelle progressie en de inflammatoire rand wordt het ulcus van Martorell vaak verward met pyoderma gangrenosum. Bij het ulcus van Martorell is er echter sprake van diepe necrose, zijn er geen pustels en is de rand niet ondermijnd. Bovendien is er histologisch onderscheid te maken doordat bij dit type ulcus het neutrofiele infiltraat ontbreekt en er arteriolen zijn met een sterk verdikte wand en een klein, vaak getromboseerd lumen.6

Om de wondgenezing te bevorderen is goede bloeddrukregulatie met bij voorkeur een ACE-remmer of calciumantagonist belangrijk; niet-selectieve bètablokkers zijn gecontra-indiceerd, aangezien deze middelen blijvend het hartminuutvolume verlagen. Hierdoor neemt de perfusiedruk in de huid af en kan het ulcus verergeren. Als de patiënt vitamine K-antagonisten gebruikt, moet hij of zij daarmee stoppen. Vitamine K-antagonisten remmen namelijk een glycoproteïne dat normaal gesproken de vorming van calciumdeposities in de vaatwand voorkómt. Daarnaast is snel chirurgisch ingrijpen effectief gebleken.8 Het gaat dan om necrotectomie en wondbedekking met transplantaten. Met de huidtransplantaten wordt de inflammatie geremd en is er ook een snelle reductie van de pijn.

De behandeling van wonden in teamverband

De huisarts heeft een belangrijke rol als het erom gaat de juiste diagnose te stellen bij een wond. Dat begint met een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij voldoende expertise kan er al in de eerste lijn een enkel-armindex bepaald worden en veneus duplexonderzoek plaatsvinden; eventueel kan de huisarts een huidbiopt nemen voor zowel histopathologisch onderzoek als een kweek. Hiermee kunnen de vaker voorkomende oorzaken zoals een zoals trauma, arteriële of veneuze insufficiëntie, diabetes mellitus, druk, maligniteit of infectie achterhaald worden.

Snelle verwijzing is geïndiceerd als (a) er een werkdiagnose is gesteld en er geen genezingstendens of juist progressie van de wond is binnen 3 weken, ondanks adequate wondzorg, of (b) er aanwijzingen zijn die de wond atypisch maken, zoals bij de patiënten in deze klinische les; het gaat dan om aanwijzingen als extreme pijn, een atypische locatie of het aspect van de wond. De verwijzing kan plaatsvinden van de eerste naar de tweede lijn, maar ook tussen specialisten onderling of naar een derdelijns centrum als academische expertise nodig is.

Bij onze drie patiënten was aanvullende diagnostiek noodzakelijk om een juiste diagnose te kunnen stellen. De patiënten werden in het multidisciplinaire ulcusoverleg besproken in aanwezigheid van een dermatoloog, vaatchirurg, plastisch chirurg, wondverpleegkundige, verpleegkundig specialist en een vertegenwoordiger van de thuiszorgorganisatie. Maar zo nodig werden ook het pijnteam, de geriater, internist, fysiotherapeut en diëtist bij het overleg betrokken. De huisarts had ook nadien een belangrijke rol, onder andere bij de coördinatie van de zorg, om bijwerkingen van de behandeling te monitoren en om psychosociale hulp in te schakelen.

In de kwaliteitsstandaard ‘Organisatie van wondzorg in Nederland’ wordt aanbevolen een multidisciplinair expertiseteam te vormen voor wondzorg bij patiënten met een langer bestaande wond.9 Dit team bestaat uit ten minste een huisarts, een verpleegkundige en een verpleegkundig of medisch specialist. Een van de teamleden fungeert hierbij als zorgcoördinator.

Dames en Heren, bij patiënten met een wond wordt er vaak geen werkdiagnose gesteld en soms krijgen patiënten met de diagnose ‘wond’ langdurig maar tevergeefs slechts lokale wondbehandeling. Voor gerichte behandeling is een juiste diagnose echter van essentieel belang. Verwijs een patiënt met een wond die binnen drie weken geen of onvoldoende genezingstendens vertoont ondanks adequate basiswondzorg, daarom tijdig door naar een multidisciplinair expertteam. Daar kan met aanvullende diagnostiek een werkdiagnose worden gesteld die adequate therapie mogelijk maakt. Daarna kan de patiënt snel worden terugverwezen naar de eerste lijn.