Dames en Heren,
Een necrotiserende wekedeleninfectie (NWDI), ook wel fasciitis necroticans genoemd, kan een fulminant beloop hebben. Dit ziektebeeld heeft een hoog mortaliteitsrisico en daarom dient deze diagnose in een vroeg stadium gesteld te worden. De subacute vorm van NWDI is weinig beschreven in de recente literatuur. Door het subacute beloop kan de diagnose bij deze vorm van NWDI te laat worden gesteld.
In deze klinische les beschrijven wij de ziektegeschiedenis van een patiënt bij wie een erysipelas van het been vermoed werd, maar die ondanks antibiotische therapie niet opknapte. Bij deze patiënt volgde het klinisch beloop van de NWDI niet het klassieke, maar het subacute patroon, wat de behandelend artsen in eerste instantie op het verkeerde been zette.
Patiënt, een 66-jarige man, meldde zich via de huisarts op de Spoedeisende Hulp (SEH) van ons ziekenhuis omdat de huisarts erysipelas van zijn linker been vermoedde. Hij werd ingestuurd voor de interne geneeskunde. In de voorgeschiedenis had patiënt een carcinoom van de linker nier, waarvoor hij in het verleden een nefrectomie had ondergaan. Daarnaast was hij bekend met alcoholabusus en een anemie die op verzoek van patiënt niet nader onderzocht was. Hij was een ex-roker (vorig jaar gestopt).
Patiënt had al enige tijd een wondje op de linker voet, veroorzaakt door drukplekken van zijn…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Necrotiserende Weke Delen Infecties. Geen presentatie is gelijk.
Met grote interesse lazen we de klinische les geschreven door Kursten et al. Zij beschrijven een casus van een als subacuut geclassificeerde necrotiserende weke delen infectie (NWDI). We willen de auteurs complimenteren met hun werk waarmee zij aandacht vragen voor dit zeldzame, ernstige en vaak moeilijk te herkennen ziektebeeld.
Graag vullen we met deze reactie de auteurs aan. Gesteld wordt dat een NWDI ontstaat vanuit een plaats met een (onaanzienlijk of klein) trauma. Echter, type 1ontstaat vaak uit chronische wonden. Fournier’s gangreen ontstaat frequent uit perianale abcessen, fistels of rectale tumoren.1 Bij type 2 infecties is er ook niet altijd sprake van een voorafgaand trauma of port d ’entree.2
Wat het beloop van een NWDI betreft is er variëteit. Disproportionele pijn niet altijd voor (54-100%). Koorts komt in 44-68% van de gevallen niet voor.3 De immuunrespons kan beïnvloed worden door leeftijd en/of comorbiditeit, met een andere uiting van de ziekte tot gevolg. Ook zijn er aanwijzingen dat Non Steroïdal Anti Inflammatory Drug (NSAID) gebruik het beloop van een NWDI beïnvloedt.4
Wat we maar zeggen willen, is dat meerdere factoren het beloop van een NWDI lijken te beïnvloeden. Dit maakt dat factoren als duur en ernst van de klachten, alsook het al dan niet aanwezig zijn van een port d‘entree, ons inziens geen belangrijk criterium dienen te zijn in het diagnostisch proces. Het is daarbij de vraag of classificeren op basis van de snelheid van progressie nuttig is.
Hierbij is het ons inziens van belang dat we dienen te voorkomen dat een term als ‘subacuut’ geïnterpreteerd wordt als zijnde een minder ernstige vorm van het ziektebeeld. Een NWDI is per definitie ernstig. Dit blijkt ook uit de uiteindelijk noodzakelijke amputatie bij desbetreffende patiënt.
Hoewel goede criteria in de literatuur nog altijd ontbreken, dient bij verdenking op een NWDI over te worden gegaan op chirurgische inspectie.5 Een NWDI dient overwogen te worden indien een patiënt met een huidbeeld –met of zonder port d ‘entree- òf buitenproportioneel pijnlijk is, òf zeer ziek is, òf bijzonder hoge infectieparameters heeft òf als er sprake is van snelle uitbreiding van het huidbeeld.
Als tertiair verwijzingscentrum voor complexe wonden zien we de gevolgen van vertraging in het diagnostisch proces van NWDIs. Wie de acute infectie overleeft, heeft vaak mutilerende wonden en is voor het leven. Er is ons dan ook veel aan gelegen deze vertraging in de toekomst tot een minimum te beperken.
Jaco Suijker, MSc, arts onderzoeker, Brandwondencentrum, RKZ Beverwijk.
Drs. Vincent de Jong, traumachirurg, Amsterdam UMC locatie AMC, Amsterdam.
Dr.ir. Anouk Pijpe, epidemioloog, Brandwondencentrum, RKZ Beverwijk.
Drs. Toine van Trier, plastisch chirurg, RKZ Beverwijk.
Dr. Annebeth de Vries, chirurg, RKZ Beverwijk.
reactie auteurs
Hartelijk dank voor uw belangrijke aanvullingen en overwegingen bij ons artikel. Het is mooi en belangrijk te zien dat we zo, vanuit verschillende achtergronden en expertise, nog meer nader tot de kern kunnen komen van de herkenning en diagnosestelling van dit ernstige ziektebeeld. Want herkenning redt.
Belangrijk hierin is, zoals u aangaf, dat de term 'subacuut' inderdaad niet verward moet worden met 'minder ernstig'. In principe heeft deze term niets met de ernst te maken, maar met de snelheid van het beloop. Het woord 'acuut' heeft echter wel een meer alarmerend karakter, waardoor mogelijk deze verwarring kan ontstaan.
Wat in uw voorgestelde punten 'waarbij een NWDI overwogen moet worden' in de praktijk lastig is zijn de punten: ‘zeer ziek’ en ‘snelle uitbereiding’. Zeer ziek is afhankelijk van de interpretatie van de zorgverlener, wat weer afhankelijk is van ervaring en medische achtergrond. Tevens heeft ‘zeer ziek’ een beloop in tijd. Op de SEH zien wij ook mensen die initieel niet zeer ziek zijn, maar snel klinisch verslechteren. Een algemene definitie van zeer ziek (bijvoorbeeld in shock) met hierbij in achtneming van klinische achteruitgang zou mogelijk meer duidelijkheid verschaffen.
Als tweede punt, ‘snelle uitbereiding’. Wat is de definitie van snel? Wanneer roodheid toeneemt binnen het uur is dit duidelijk. Echter, hoe zit dat met uitbereiding binnen 3 dagen? Dit is uiteraard een kernpunt van ons artikel, en een van de redenen waarom wij het zo belangrijk vonden om deze casus te mogen delen met de lezers van het NTvG. Ook initiële uitbereiding binnen dagen kan passen bij een NWDI.
Nogmaals hartelijk dank voor uw belangrijke reactie,
Met collegiale groet,
namens de auteurs,
Heleen Lameijer, SEH-arts KNMG
NWDI kennisproject
Hartelijk dank voor uw reactie op onze aanvullingen op het door u geschreven artikel.
Ook wij zien het als waardevol dat u deze casus met het brede publiek van het NTvG heeft mogen delen.
En gelijk heeft u dat onze voorgestelde criteria voor het overwegen van een NWDI subjectief zijn. Veel beter zou het zijn als we duidelijke, objectiveerbare criteria zouden kunnen hanteren. Helaas ontbreekt de literatuur hiervoor nog.
Wel hopen we hieraan een bijdrage te kunnen gaan leveren middels het sinds kort gestarte NWDI Kennisproject, waarin onder andere een grote database met gegevens van patiënten die een NWDI hebben doorgemaakt zal worden aangelegd.
Hopelijk leidt dit tot (een combinatie van) criteria met een goede sensitiviteit en een redelijke mate van specificiteit, die chirurgische inspectie rechtvaardigen.
Tot die tijd blijft het oplettende oog van een kritisch clinicus onontbeerlijk.
Met collegiale groeten,
Namens de auteurs,
Jaco Suijker, MSc, arts onderzoeker, Brandwondencentrum, RKZ Beverwijk.