Overbodige medicatie stoppen vlak voor overlijden*

Inleiding

Patiënten met een beperkte levensverwachting gebruiken vaak veel medicijnen.1 Het kan daarbij gaan om medicijnen waarmee in een eerder stadium is begonnen in het kader van behandeling of preventie van al dan niet chronische ziekten. Daarnaast betreft dit medicijnen die worden voorgeschreven met het oog op verlichting van de symptoomlast, die in de laatste levensfase vaak groot is.2

Gedurende de laatste maanden en weken van het leven dient de inzet van medicatie die is gericht op de preventie en behandeling van ziekten, heroverwogen te worden.1,3 Belangrijke redenen hiervoor zijn dat sommige medicijnen hun effect niet meer kunnen uitoefenen gezien de beperkte levensverwachting, dat behandeldoelen veranderen – bijvoorbeeld in de zin dat kwaliteit van leven belangrijker wordt dan verlenging van het leven – en dat lichaamsfuncties veranderen, waardoor er ongewenste bijwerkingen kunnen optreden of medicatie niet meer zinvol is.

In de praktijk vindt heroverweging van medicatiegebruik in de laatste levensfase echter onvoldoende plaats.1,4 Patiënten gebruiken hierdoor vaak medicijnen die vanwege hun beperkte levensverwachting en veranderende lichaamsfuncties medisch gezien overbodig zijn, zogenaamde ‘potentieel overbodige medicijnen’ (POM’s). Het continueren van POM’s kan schadelijke bijwerkingen hebben en het innemen van overbodige medicatie kan de patiënt onnodig belasten.1,3 Bovendien gaat het gebruik van POM’s gepaard met soms hoge kosten.5 Het is onduidelijk waarom POM’s toch vaak tot aan het overlijden worden gecontinueerd.

Dit interviewonderzoek had als doel inzicht te krijgen in de perspectieven van patiënten, hun naasten en artsen op het gebruik van POM’s in de laatste fase van het leven. Met dit inzicht kunnen interventies ontwikkeld worden die het medicatiebeleid bij patiënten in de laatste levensfase verbeteren.

Methode

Werving en selectie

We interviewden patiënten van wie de door hun behandelend arts ingeschatte levensverwachting korter was dan 3 maanden. Daarnaast interviewden we, indien mogelijk, een naaste van iedere patiënt. Ten slotte werden de medisch specialist en de huisarts die betrokken waren bij de behandeling van de patiënt geïnterviewd.

We rekruteerden patiënten door aan artsen te vragen of zij een patiënt in behandeling hadden die aan de inclusiecriteria voldeed, en als dat het geval was, of zij deze patiënt wilden informeren over het onderzoek en hem of haar wilden vragen deel te nemen. De inclusiecriteria hielden in dat de patiënt: (a) een levensverwachting had van minder dan 3 maanden; (b) wist dat zijn levensverwachting beperkt was; en (c) een helder bewustzijn had en zich goed verbaal kon uiten.

De artsen die betrokken waren bij de rekrutering werkten in een algemeen of academisch ziekenhuis, een hospice, of als huisarts. Iedere arts kon slechts 1 patiënt includeren.

Na het interview vroegen we toestemming aan de patiënt om een familielid, de huisarts en de behandelend medisch specialist te interviewen.

Om diversiteit in leeftijd, diagnose, sociale achtergrond en religieuze overtuiging te waarborgen maakten we gebruik van een doelgerichte steekproef (‘purposive sampling’). Het streven was bovendien een evenredig aantal patiënten te includeren vanuit 3 verschillende zorgsettings: ziekenhuis, hospice en thuissituatie.

De medisch-ethische toetsingscommissie van het Radboudumc keurde het onderzoek goed. Daarnaast verkregen we voorafgaand aan de interviews toestemming van de raden van bestuur of bevoegde autoriteiten van alle centra.

Interviews

We verzamelden de gegevens voor dit onderzoek met semigestructureerde interviews in de periode oktober 2013-februari 2015. De interviews werden afgenomen door 5 onderzoekers (E.G., M.D., B.H., R.P. en Jimmy Arevalo) en duurden 30-60 min.

We gebruikten een onderwerpenlijst die was gebaseerd op de doelen van het onderzoek en de kernliteratuur over het onderwerp. Het primaire doel van het interviewonderzoek was inzicht te krijgen in de normen en waarden van patiënten, naasten en zorgverleners als het gaat over medicatiemanagement in de laatste levensfase. Hierbij vormde het krijgen van inzicht in hun perspectieven over het gebruik van POM’s een belangrijk onderdeel. Tijdens het onderzoek besloten we daarom om hiernaar een onafhankelijke tweede analyse te verrichten; deze analyse werd uitgevoerd door 2 onderzoekers (E.G. en M.T.).

Analyse

Van alle interviews maakten we audio-opnames, die verbatim werden uitgewerkt. De transcripten werden kwalitatief geanalyseerd, waarbij we gebruikmaakten van de zogenaamde ‘constant comparative’-methode. Deze methode is onderdeel van de ‘grounded theory approach’, waarbij concepten ontstaan gedurende de analyse. Op het moment dat er uit interviews geen nieuwe inzichten meer werden verkregen, gingen we ervan uit dat saturatie was bereikt.

Resultaten

In totaal interviewden we 17 patiënten, 12 naasten, 20 medisch specialisten en 12 huisartsen. De meeste patiënten (n = 12) hadden een vorm van kanker. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 71 jaar (uitersten: 47-91) en die van de naasten 53 jaar (uitersten: 20-75). 10 van de 20 geïnterviewde medisch specialisten waren internist, van wie 5 het aandachtsgebied oncologie of hematologie hadden. De gemiddelde leeftijd van de huisartsen was 37 jaar (uitersten: 29-66) en die van de medisch specialisten 44 jaar (uitersten: 29-64).

Gedachten over stoppen

Zowel patiënten en hun naasten als artsen gaven aan dat zij vonden dat moet worden overwogen om POM’s te stoppen bij patiënten in de laatste fase van het leven. Patiënten en hun naasten stonden hier ook voor open, waarbij ze aangaven dat zij bij een slechte prognose geen valse hoop willen krijgen en vooral de waarheid willen horen van hun zorgverleners (tabel, patiënt 2).

Er waren echter ook patiënten die aangaven dat het bespreken van stoppen met medicatie het gevoel kan geven dat het einde nabij is en dat ‘de handdoek in de ring wordt gegooid’, met name als zij nog levensverlengende behandelingen kregen (zie tabel, patiënt 3).

Ervaringen met stoppen

De ervaring van artsen ten aanzien van het stoppen van POM’s was dat veelal pas wordt gestopt op zogenaamde ijkmomenten vlak voor het overlijden. IJkmomenten die genoemd werden, waren: de markering van de stervensfase, het onvermogen bij patiënten om nog langer medicijnen te slikken (zie tabel, huisarts 15), en het optreden van bijwerkingen. Ook de wens van een patiënt en diens naasten kan aanleiding zijn medicijnen te stoppen.

Overwegen van stoppen

Artsen gaven aan zich onvoldoende bewust te zijn van de mogelijkheid van het stoppen van medicijnen als de prognose van een patiënt daar aanleiding toe geeft (zie tabel, medisch specialist 16). Als stoppen van medicijnen wel wordt overwogen, heeft het vaak geen prioriteit, bijvoorbeeld door tijdgebrek (zie tabel, medisch specialist 6).

Sommige artsen gaven aan dat zij bezorgd zijn dat het stoppen van medicatie tot complicaties kan leiden. Betere wetenschappelijke onderbouwing van de potentiële gevolgen van het stoppen van medicatie kan voor artsen ondersteunend zijn. Ook gaven artsen aan bezorgd te zijn dat het bespreken van het stoppen van medicijnen patiënten confronteert met hun aanstaande overlijden en dat zij het gevoel kunnen krijgen dat er mindere goede zorg wordt verleend (zie tabel, huisarts 16).

Communicatie over stoppen

Artsen gaven aan dat als zij de mogelijkheden om medicijnen te stoppen bespreken met de patiënt, zij het hierbij vooral hebben over de medische zinloosheid van het continueren van POM’s in het licht van de beperkte levensverwachting van patiënt (zie tabel, huisarts 16).

Patiënten en naasten gaven aan dat het stoppen van medicijnen die gericht zijn op het normaliseren van bijvoorbeeld het bloedbeeld of de bloeddruk voor hen acceptabeler is als deze waarden daadwerkelijk niet-afwijkend zijn op het moment van stoppen (zie tabel, naaste 15). Enkele artsen gaven aan dat zij juist de positieve kanten van stoppen belichten, waarna patiënten vrijwel altijd bereid zijn om één of meerdere medicijnen te stoppen (zie tabel, medisch specialist 5).

Beschouwing

Zowel patiënten en naasten als artsen waren van mening dat het stoppen van potentieel overbodige medicijnen idealiter overwogen moet worden. De geïnterviewde artsen gaven duidelijk aan dat er verschillende redenen zijn waarom medicijnen in de praktijk veelal tot vlak voor het overlijden worden gecontinueerd. Een aantal van deze redenen is vooral pragmatisch, zoals onvoldoende bewustzijn van de mogelijkheid van stoppen en andere prioriteiten bij de zorg in de laatste levensfase, of bezorgdheid over de negatieve gevolgen van het stoppen van bepaalde medicamenten. Een andere belangrijke reden die artsen noemden was de zorg dat het bespreken van stoppen van medicijnen psychisch belastend kan zijn voor de patiënt.

Reactief stoppen

Artsen lijken zich nauwelijks bewust van het belang van het heroverwegen van POM’s in de laatste levensfase en zij geven hier onvoldoende prioriteit aan. Deze bevindingen komen overeen met die van eerder onderzoek waarin werd gekeken naar factoren die een rol spelen in het continueren van POM’s bij de algemene bevolking.6 De huidige praktijk is dan ook dat het stoppen van POM’s veelal reactief gebeurt, op het moment dat zich problemen voordoen.7

Om optimale farmacotherapeutische zorg voor patiënten met een beperkte levensverwachting te waarborgen zou het gebruik van medicijnen regelmatig moeten worden heroverwogen vanaf het moment dat duidelijk wordt dat patiënten een beperkte levensverwachting hebben.7,8

Openstaan voor stoppen

Artsen gaven in de interviews aan dat een belangrijke belemmering voor het stoppen van POM’s bestaat uit de gedachte dat dit patiënten onnodig kan verontrusten. Iets dergelijks blijkt ook uit een focusgroeponderzoek onder huisartsen naar het stoppen van POM’s bij kwetsbare ouderen met multimorbiditeit.9

De geïnterviewde patiënten en naasten in ons onderzoek daarentegen stonden er juist voor open om overbodige medicijnen te stoppen. Dit komt overeen met een vragenlijstonderzoek onder patiënten met multimorbiditeit, waaruit bleek dat vrijwel alle patiënten (> 90%) bereid zijn om medicijnen te stoppen.10 Een onderzoek naar ‘deprescribing’ onder kwetsbare ouderen liet ook een hoog percentage zien dat bereid is te stoppen.11 Bij vrijwel al deze patiënten kon daadwerkelijk gestopt worden met één of meerdere POM’s.11

Communicatie over stoppen

Een belangrijke uitkomst van ons onderzoek is dat de wijze waarop met patiënten wordt gecommuniceerd over stoppen met medicijnen niet optimaal is. Deze communicatie heeft in de praktijk veelal een negatieve klank doordat de nadruk wordt gelegd op de zinloosheid van het continueren van medicatie in het licht van de beperkte levensverwachting.12 Hiermee kan het bespreken van stoppen van POM’s beladen worden, zowel voor de patiënt en diens naasten als voor artsen.

Bij het stoppen van medicatie wordt dan ook aangeraden om juist de positieve kanten van het stoppen te benadrukken, zoals het verminderen van het risico op bijwerkingen en de last van het innemen van medicijnen.13

Conclusie

Om optimale farmacotherapeutische zorg voor patiënten met een beperkte levensverwachting te waarborgen zou in een eerder stadium het gebruik van medicijnen geregeld moeten worden heroverwogen. Uit ons onderzoek blijkt dat patiënten met een beperkte levensverwachting en hun naasten mogelijk meer openstaan voor het stoppen van potentieel overbodige medicijnen dan artsen denken. Wanneer een arts overweegt om één of meerdere medicijnen te staken, zouden in het gesprek met de patiënt de voordelen van het stoppen meer nadruk moeten krijgen.