‘Wie geen goede zorg kan verlenen, moet weigeren’

Toen hij nog een jonge arts was, was het voor Ian Leistikow kraakhelder: als je een medische fout maakt, is het je eigen schuld. Tijdens zijn geneeskundestudie had hij niet geleerd dat hij als zorgverlener fouten zou gaan maken, laat staan hoe daarmee om te gaan en hoe ze te voorkomen. ‘Toen het ook voor mij zo ver was, dacht ik: Wat ben ik voor idioot? Waarom heb ik dit gedaan?’

Het waren de sociale dynamiek en de gebrekkige begeleiding die hem als psychiater in opleiding zwaar vielen. ‘Brute automutilaties, suïcides, en geen van de psychiaters vroeg ooit: “Hoe gaat het eigenlijk?” Er was een totaal gebrek aan empathie. Zo wilde ik niet worden.’

Hij besloot te stoppen met praktiseren en zich op patiëntveiligheid te richten. Sinds 2011 werkt hij als inspecteur bij de IGJ. In 2014 verscheen zijn boek Voorkomen is beter, een bundel met analyses van vijftien waargebeurde calamiteiten. ‘Het was het boek dat ik zelf had willen lezen als student. Inmiddels weet ik: calamiteiten zijn vrijwel nooit terug te voeren naar één individu. Dat heeft me milder gemaakt, ook naar mezelf.’

‘Het is schokkend hoe weinig zorgverleners van veiligheidskunde afweten’, schreef je in je boek. Hoe is dat nu, tien jaar later?

‘Dat is nog maar weinig verbeterd. Het relatieve aantal potentieel vermijdbare sterfgevallen is niet gedaald. De zorg heeft geen enkele interesse getoond in de expertise van veiligheidsdeskundigen. Daarom is de subdivisie van de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde die zich hierop richtte, opgeheven. Zorgverleners denken snel: “Ik werk al twintig jaar in deze sector, wie ben jij om mij te vertellen hoe ik mijn werk moet doen?” Ondertussen gaan ze zelf aan de slag met calamiteitenanalyses. Maar de veiligheidsmaatregelen die daaruit voortkomen, zijn nog te vaak van het niveau “volgende keer beter lezen” of “volgende keer richtlijn volgen”. Dat heeft volkomen geen effect.’

Waarom niet?

‘Het zijn adviezen die gericht zijn op individuen, van wie wordt verwacht dat ze altijd topprestaties leveren. Je moet altijd een negen of een tien zijn, en voor mindere dagen is er geen vangnet. Terwijl we allemaal wel eens een zesje of een vijf zijn. Door slaaptekort, door persoonlijke problemen, of gewoon doordat het niet elke dag perfect kan gaan. Maar we passen de zorg daar niet op aan, er is geen flexibiliteit. Je kunt dan de schuld geven aan een individu dat een fout maakt op een wat mindere dag, maar in feite zit daar een heel systeem omheen dat faalt. Kijk eens naar de omstandigheden waarin je zorgverleners laat werken. Als je slechtzienden zonder lenzen op een fiets zet en “rijden maar” zegt, moet je niet verbaasd zijn als ze ergens tegenaan knallen.’

Over wat voor omstandigheden heb je het nu?

‘Bijvoorbeeld over aiossen die voor 36 uur betaald krijgen, voor 48 uur ingeroosterd worden en 60 uur moeten werken. Er wordt geaccepteerd dat zorgverleners door personeelstekorten zo veel patiënten onder hun hoede krijgen dat ze essentiële delen van de zorg niet meer kunnen verlenen. We brengen ze in een situatie waarin het fysiek onmogelijk is om optimaal te presteren. Vervolgens gaat het mis en zeggen we: “Jij had het beter moeten doen.”

Neem iets simpels als moeheid. Als iets misgaat, wordt zelden de vraag gesteld of de betrokken zorgverlener moe was. In alle duizenden calamiteitenrapportages die ik heb gezien in al die jaren bij de IGJ, heb ik nooit gelezen dat iemand moe was. Terwijl iedereen weet dat dit wel eens een rol speelt. Maar als het nooit wordt benoemd, wordt er ook niets aan gedaan.’

Hoe maakbaar zijn die omstandigheden? Waarschijnlijk zullen we in de toekomst met minder personeel voor steeds meer mensen moeten zorgen.

‘Dit is niet alleen een medisch probleem, het is met name een maatschappelijk probleem. En dat dringt onvoldoende door als zorgverleners elke keer voor een quick fix gaan. Net even wat harder werken, net die extra patiënt erbij. Het zijn houtje-touwtjeoplossingen. Je handelt in het belang van de individuele patiënt die voor je zit, maar op macroniveau is dit schadelijk.

Zolang niemand iets zegt, is ook de omvang van het probleem niet zichtbaar. Als jij geen goede zorg kunt verlenen, moet je weigeren. Dan wordt het de verantwoordelijkheid van je supervisor, de bestuurders, het ministerie. Dan wordt het een maatschappelijke discussie, zoals we die ook hebben gevoerd tijdens de covidpandemie. Toen konden we eindelijk wel het gesprek voeren over hoe we de zorg gingen inrichten, over wat zorgverleners nodig hadden om in deze extreme omstandigheden hun werk goed te kunnen doen, over hoe je patiënten een reëel beeld kunt geven van behandelmogelijkheden.’

Hoe realistisch is het om van zorgverleners te vragen dat ze weigeren zorg te verlenen? Dat is lijkt me zeker voor jonge artsen moeilijk.

‘Je kunt als supervisor gewoon niet verwachten dat beginnende artsen het probleem gaan oplossen. Het is toch eigenlijk heel vreemd om een anios drie piepers te geven en te zeggen: bel maar als je het niet meer trekt? De nood moet wel heel hoog zijn voordat je dan belt. Veel jonge artsen denken dat ze hun opleidingsplek dan wel kunnen vergeten. Maar de huidige zorgvraag is echt een groot maatschappelijk probleem. Ik denk daarom dat je als jonge zorgverlener een grens moet trekken: Dít is wat ik kan en als je me nóg een patiënt geeft, kan ik geen goede zorg meer verlenen.’

Maar wat als die patiënt daardoor geen zorg zou krijgen?

‘Een kenmerk van zorgverleners is dat ze zich graag inzetten voor anderen. Ik begrijp dus goed dat ze op zo’n moment handelen in het belang van die individuele patiënt. Maar er komt een punt waarop je moet zeggen: ik doe dit niet. Dat is hard en die ene patiënt heeft daar last van. Maar het is ook belangrijk om problemen zichtbaar te maken. Uiteindelijk zijn patiënten er meer mee geholpen als er een systeemverandering komt. Ze hebben er niets aan als goede zorgverleners afbranden.’

Wie gaat de zorg helpen bij die verandering?

‘Gedragspsychologen, veiligheidsdeskundigen, ergonomen en ontwerpers; mensen wier vak het is te zorgen voor een omgeving die past binnen de bandbreedte van wat we veilig en acceptabel vinden. Uit calamiteitenbesprekingen haal je bijvoorbeeld veel meer als je er veiligheidsdeskundigen bij betrekt. Patiëntveiligheid is geen bijzondere vorm van zorg, het is een bijzondere vorm van veiligheid. Om te begrijpen onder welke omstandigheden iemand een beslissing neemt en hoe we die omstandigheden kunnen verbeteren, heb je die expertise nodig.

In bredere zin zie ik daarin ook een rol voor de IGJ. Wij zijn bij uitstek gepositioneerd om het macro-verhaal te zien op basis van de meldingen uit de praktijk. Wij veralgemeniseren en brengen die risico’s in kaart. Vervolgens is de vraag: in welke mate is het individu hierin nog verantwoordelijk te houden en wat accepteren we? Mijn collega’s van het toezicht op de jeugdzorg hebben bijvoorbeeld besloten de staatssecretaris te melden dat het systeem waarbinnen jeugdbescherming plaatsvindt niet meer voldoet, in plaats van door te gaan met het onder druk zetten van individuele jeugdzorginstellingen om hun werk beter te doen.’

Je pleit voor systeemdenken in plaats van schulddenken. Wanneer zijn fouten verwijtbaar?

‘Fouten zijn zelden geheel terug te voeren naar één individu. Een individu maakt ergens in een cascade een verkeerde keuze, maar daaromheen zit een heel systeem dat die fout faciliteerde. Ieder ander had die fout in dezelfde omstandigheden kunnen maken.

Verwijtbaar is het wanneer een zorgverlener moedwillig schade toebrengt en roekeloos te werk gaat. Moedwillig te veel insuline inspuiten, een patiënt expres niet reanimeren. Seksueel grensoverschrijdend gedrag of denigrerend gedrag naar collega’s is verwijtbaar. Maar ook de groep daaromheen, die een matig functionerende collega niet helpt, is verwijtbaar. Vrijwel al het ernstige disfunctioneren dat wij bij de inspectie zien, is voortgekomen uit een setting waarin niemand de disfunctionerende persoon aanspreekt. We kennen ze allemaal, die ene collega naar wie je je moeder of kind nooit zou sturen. Maar niemand zegt wat, of niemand pakt door als het bespreken niet leidt tot verbetering. Daarin zie ik vooral groepsverwijtbaarheid.’

Hoe kijk je in dat opzicht naar het tuchtrecht?

‘Dat is door artsen opgezet als zelfreinigend systeem, de IGJ daagt zelden iemand voor de tuchtrechter. Zorgverleners wilden elkaar ter verantwoording kunnen roepen en hun vak beschermen. Ik denk dat het tuchtrecht wel functioneel is als het gaat om normontwikkeling, om met elkaar te ijken wat we wel en niet acceptabel vinden. Het tuchtrecht zou wat mij betreft dus niet afgeschaft moeten worden, maar de nadruk op schuld is niet altijd passend. Je ziet ook in het reguliere rechtssysteem dat daar een kentering plaatsvindt. Onlangs werd een ggz-instelling voorwaardelijk beboet nadat een patiënt overleed na clozapinegebruik. De instelling werd verantwoordelijk gehouden, niet de psychiater in opleiding die de medicatie had voorgeschreven. Dit vanwege de grote personeelstekorten en onvoldoende toezicht op de arts-assistent. Dat vind ik rechtvaardig.’

Zelf heb je ook in de psychiatrie gewerkt. Waarom ben je gestopt?

‘Het stompte me af, ik had het idee dat ik mijn empathie begon te verliezen. Ik nam de manier van denken die je aangeleerd krijgt ook mee naar mijn thuissituatie, daar had ik last van. De casuïstiek die ik daar zag was heel heftig. Een patiënt die zichzelf had toegetakeld met de scherven van een spiegel, de suïcides. Er was geen opvang voor mij als assistent of voor verpleegkundigen die erbij betrokken waren. Psychiaters waren daar niet mee bezig. Een tijd lang normaliseerde ik het, maar op een gegeven moment dacht ik: zo wil ik niet worden. Het was een moeilijke keuze, maar ik heb er geen dag spijt van gehad.’

Je zei ooit dat Voorkomen is beter het boek was dat je zelf als jonge arts had willen lezen. Wat heb je gemist?

‘Ik nam het mezelf erg kwalijk als ik een fout maakte. De fout die me het meest bijstaat is die waarbij een patiënt psychotisch ontregelde en een weekend in een isoleercel doorbracht. Die vrijdag had ik op verzoek van de klinisch psycholoog, het hoofd van de crisisdienst, 10 mg haldol voorgeschreven. De apotheker belde me daarna om te zeggen dat dat wel een heel hoge dosering was en vroeg of het niet beter was die te halveren. Ik heb dat toen geaccordeerd zonder te overleggen, zonder in het dossier te kijken en zonder de patiënt te zien. Op zaterdag raakte mijn patiënt in een psychose en verbleef het hele weekend in een isoleercel. Op maandag riep de opleider me voor de rest van de groep op het matje. De boodschap was: jij bent een domme idioot. En zo voelde ik me ook. Inmiddels kan ik zien hoe de hiërarchie en groepsdynamiek hieraan bijdroegen. Mijn vak heeft me milder gemaakt, ook naar mijzelf. Dat zou ik voor jonge artsen ook willen. Ze zijn te streng voor zichzelf en te mild voor hun omgeving.’