Eerder dit jaar gingen De Vos en collega’s in dit tijdschrift nader in op de vraag hoe we beter en veilig kunnen leren van calamiteiten. Zij stellen dat veilig leren van calamiteiten regelmatig onder druk staat, omdat primair de schuldvraag aan de orde komt.1 Zij pleiten ervoor de nadruk te verleggen naar de implicaties van ‘Just culture’ en ‘Safety-II’, zodat op een veiligere en realistischere wijze geleerd kan worden van ongewenste gebeurtenissen, zoals calamiteiten. Het betoog en de aanbevelingen van De Vos en collega’s zijn de moeite waard en verdienen in algemene zin ondersteuning. Maar de vraag is of zij zich realiseren dat de geldende juridische kaders roet in het eten kunnen gooien.
Zo stellen zij: ‘Maar anderzijds lijkt de schuldvraag regelmatig primair aan de orde te komen in calamiteitenonderzoek, ook in ziekenhuizen die aangeven dat een melder van een incident onschendbaar is’.1 En voorts: ‘Wanneer leren het…
Artikelinformatie
'Blame-free' is niet hetzelfde als 'onschendbaarheid'
Met veel interesse lazen wij deze juridische kanttekeningen bij ons eerdere artikel. Wij zien echter grote bezwaren tegen het rechtvaardigen van een minder 'blamefree'-beleid bij calamiteiten dan bij andere 'interne' kwaliteitsaangelegenheden, zoals incidenten. Kwaliteit van zorg is meer dan een interne zaak en behoort altijd onder externe controle en toezicht onderhevig te zijn. Tegelijkertijd is het van groot belang om leer- en verbeterprocessen in ziekenhuizen te beschermen. Daarom valt op veiligheid van professionals in deze processen niet af te dingen. Een “zo blame-free mogelijk beleid” is onvoldoende voor de open, veilige en lerende cultuur die we willen bereiken in de gezondheidszorg.
De Inspectie benadrukt dat het doel van leren van calamiteiten is om de best mogelijke, veilige zorg te verlenen. Leren en verbeteren gaan echter niet samen met (mogelijke) beschuldiging en straf, zoals benadrukt door de Just Culture theorie besproken in ons artikel. Echter, het betoog van Legemaate toont dat hier misverstanden over bestaan, zoals dat Just Culture zou (kunnen) worden aangewend om te pleiten voor ‘onschendbaarheid’ van professionals. ‘Blamefree’ is echter niet hetzelfde als ‘onschendbaarheid’. Just Culture pleit wel degelijk voor verantwoordelijkheid nemen, alleen vult deze op een andere manier in dan de retributieve wijze die we kennen uit bijvoorbeeld het strafrecht. Just Culture poogt de verstoorde balans tussen ‘dader’ en ‘slachtoffer’ te herstellen in plaats van een ‘oog om oog’ benadering waarbij ‘daders’ schade wordt aangedaan. Kortom, een andere manier om rechtvaardigheid te bereiken in dergelijke situaties, want waar is het bewijs dat traditionele juridisering hier meer oplevert?
Calamiteitenonderzoek moet geen (tucht)rechtelijk vooronderzoek zijn en zelfs de schijn daarvan moet actief worden vermeden. Indien aanleiding bestaat voor een medico-legale procedure kan deze altijd worden gestart. Zoals Legemaate beschrijft bestaan hiervoor voldoende informatiebronnen, zoals patiëntenklachten of interne meldingen. Dit hoort echter niet thuis binnen processen die als doel hebben om te leren en samen de zorg beter en veiliger te maken. Daadwerkelijk leren van een calamiteit, en spoedig herstel voor alle betrokkenen om weer topzorg te kunnen leveren aan nieuwe patiënten, komen onder druk wanneer sprake is van dreiging van beschuldiging en angst om zelf niet 'buiten schot' te blijven.
Verder liggen er aan Legemaate’s betoog aannames ten grondslag die betwistbaar zijn en veiligheidswetenschappers al meer dan een eeuw bezig houden, zoals de idee dat ernstige uitkomsten (bijv. calamiteiten) ernstige oorzaken moeten hebben. Deze punten vereisen echter meer toelichting en hopen wij nader te bespreken in een toekomstig artikel.
drs. Marit de Vos, arts-onderzoeker heelkunde LUMC
prof. dr. Jaap Hamming, opleider heelkunde, afdelingshoofd vaatchirurgie LUMC
Reactie van de auteur
Dank aan de schrijvers van beide reacties (Kriens/Meijerink/Scheffer en De Vos/Hamming) voor hun waardevolle observaties naar aanleiding van mijn artikel. Het komt mij voor dat wij het allen over de hoofdzaak roerend eens zijn: het is belangrijk om 'leren' en 'bestraffen' goed van elkaar te onderscheiden. De aanleiding om mijn artikel te schrijven was dat formuleringen in de oorspronkelijke publicatie van De Vos en Hamming misverstanden leken te bevatten over het geldende juridische kader met betrekking tot 'blame free reporting'. Daar heb ik op willen attenderen, om te voorkomen dat onder hulpverleners verkeerde beelden en verwachtingen ontstaan. Voor zover zij in hun reactie betogen dat het geldende juridische kader niet adequaat is, begrijp ik hun redenering, maar twijfel ik eraan of de scherpe scheiding die zij voorstellen haalbaar is. Er zal in de gezondheidszorg altijd een balans moeten worden gevonden tussen het belang van kwaliteitssystemen waarin leren centraal staat enerzijds en de wenselijkheid van extern toezicht in (vermoedelijke) ernstige situaties anderzijds. Het is de moeite waard te verkennen of een betere balans kan worden gevonden dan nu het geval is.
Johan Legemaate