Samenvatting
Een 63-jarige vrouw werd naar de polikliniek Dermatologie verwezen met zeer pijnlijke ulcera aan het rechter onderbeen. De voorgeschiedenis vermeldde hypertensie, diabetes mellitus en chronische obstructieve longziekte. Uitgebreide pijnmedicatie bleek onvoldoende effectief. Bloedonderzoek, microbiologisch onderzoek en veneuze duplexechografie leverden geen verklaring op. Bij histopathologisch onderzoek van een ulcus werd arteriolosclerose gezien. Onder de diagnose ‘ulcus arterioloscleroticum van Martorell’ werd patiënte behandeld met nifedipine, acenocoumarol en huidtransplantaten van gedeeltelijke dikte, met aansluitend vacuümtherapie. Twee weken na de operatie gebruikte zij geen pijnmedicatie meer en waren de ulcera gesloten. De behandeling met nifedipine en acenocoumarol werd poliklinisch gecontinueerd om recidieven te voorkomen. Vooral bij patiënten met lang bestaande hypertensie kan arteriolosclerose in de huid optreden. Door trombose van de arteriolen ontstaan uiteindelijk pijnlijke, ischemische ulcera. Waarschijnlijk wordt het ziektebeeld vaak niet herkend.
Artikelinformatie
Een zeer pijnlijk ulcus op het onderbeen
De auteurs stellen in dit artikel dat bij de behandeling van een ulcus arterioloscleroticum van Martorell niet-selectieve ß-adrenoceptorantagonisten gecontra-indiceerd zijn. Dit is mijns inziens juist, echter zou ik bij de opgegeven redenering enige kanttekeningen willen plaatsen. De auteurs stellen: "De voorkeur gaat uit naar selectieve β1-blokkerende sympathicolytica (β-blokkers), een ACE-remmer of een calciumantagonist. Niet-selectieve β-blokkers zijn gecontra-indiceerd aangezien deze het hartminuutvolume verlagen". ß1-adrenoceptoren worden, zoals algemeen bekend, m.n. in het hart en in de macula densa tot expressie gebracht. ß2-adrenoceptoren komen daarentegen in het gladde spierweefsel van de bronchiën, maar ook (o.a.) in de perifere vasculatuur tot expressie. Met name arteriën in de ledematen staan onder deze ß-adrenerge controle, gezien zij bij een 'fight-or-flight' respons een verhoogde spierperfusie moeten verzorgen. Beide receptortypen zijn GPCR's gekoppeld aan een Gs-subunit en stimulatie leidt derhalve tot een verhoogde cAMP-productie. Een (selectieve) ß1-blokkade geeft door een negatief chronotroop en inotroop effect wel degelijk een reductie van het hartminuutvolume. Dit zorgt (mede) voor het anti-hypertensieve effect. Een ß2-blokkade zorgt vooral voor bronchoconstrictie, maar ook voor een vasoconstrictie, m.n. in de perifere arteriën en arteriolen. Dit effect ontstaat omdat het vasodilatatoire effect van cAMP wegvalt. Doordat een (niet-selectieve) ß-blokkade dus in perifere arteriën voor vasoconstrictie zorgt is er, door een verhoging van de afterload, inderdaad een groter effect op het hartminuutvolume dan bij een selectieve blokkade. Echter is in dit geval het feit dat niet-selectieve ß-blokkade leidt tot (verdere) vasoconstrictie van juist de aangedane arteriolen van veel groter belang.
H. Gremmels, onderzoeker Universiteit Utrecht