Kinderen jonger dan 1 jaar met acute dyspneu en piepen: geen orale corticosteroïden voorschrijven

Dames en Heren,

Een van de meest voorkomende redenen voor spoedeisend doktersbezoek en ziekenhuisopname van kinderen jonger dan 6 jaar is acute benauwdheid, die vaak gepaard gaat met piepen. Vóór de leeftijd van 3 jaar heeft 1 op de 3 kinderen tenminste 1 episode van dyspneu met piepen gehad. Op de leeftijd van 6 jaar heeft zelfs bijna de helft van de kinderen zo’n episode doorgemaakt, meestal bij een virale bovensteluchtweginfectie.1,2 Het aantal ziekenhuisopnames voor piepen en dyspneu bij jonge kinderen neemt de laatste jaren toe, ook in Nederland.2 In Scandinavië wordt 75% van het budget voor klinische astmazorg uitgegeven aan kinderen onder de 5 jaar.3

Hoewel het dus erg vaak voorkomt dat jonge kinderen piepen bij een virale bovensteluchtweginfectie, zijn de pathogenese van dit fenomeen en de relatie met het krijgen van astma op oudere leeftijd niet geheel duidelijk. De meerderheid van de kinderen die klachten hebben van piepen bij een bovensteluchtweginfectie wordt na de leeftijd van 6 jaar klachtenvrij. Bij ongeveer een derde van de jonge kinderen met episodes van dyspneu en piepen ontstaat na de leeftijd van 6 jaar astma.1

Omdat klachten van dyspneu en piepen zo vaak voorkomen en omdat ze lijken op de klachten van astma bij oudere kinderen en volwassenen, worden ze in de praktijk vaak net zo behandeld als astma, dus met luchtwegverwijders en met ontstekingsremmers. Systemisch toegediende corticosteroïden zijn bewezen effectief bij de behandeling van acuut astma bij kinderen ouder dan 1 jaar.4 In deze klinische les demonstreren wij aan de hand van een tweetal casussen dat dit voor zuigelingen echter niet geldt.5

Patiënt A, een 4 maanden oud meisje, werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Kindergeneeskunde omdat zij sinds 2 maanden hoestte, volzat en piepte. Zij had deze klachten elke dag, maar in wisselende mate. Het piepen nam toe als zij verkouden was, maar ook als er in haar buurt gerookt werd, als zij huilde of opgewonden was, en als het mistte. De huisarts had haar reeds salbutamol voorgeschreven, toe te dienen via een voorzetkamer met gezichtsmasker, maar dit had geen effect. Ook had zij 2 keer een kuur prednisolon gehad, zonder dat hierop de klachten verbeterden. Haar 3-jarige zus gebruikte fluticason en salbutamol in verband met hardnekkig hoesten en haar moeder was bekend wegens astma.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een alert, niet-dyspnoïsch meisje met een rustige ademhaling. Bij auscultatie van de longen hoorden wij symmetrisch, goed inkomend vesiculair ademgeruis en bij uitademing piepende rhonchi beiderzijds met een verlengd exspirium. Omdat patiënte bij meerdere prikkels dan alleen luchtweginfecties leek te reageren met piepen, werd de diagnose ‘piepen door multipele prikkels’ gesteld en een proefbehandeling met inhalatiesteroïden gestart. Dit had na 2 maanden geen effect op de klachten, waarop de medicatie werd gestopt. Aanvankelijk veranderden de klachten van patiënte niet, maar naarmate zij ouder werd, namen ze echter geleidelijk spontaan af. Het piepen verdween; op de leeftijd van 8 maanden was er alleen nog een rochelende ademhaling, zonder tekenen van bronchusobstructie.

Patiënt B, een 10 maanden oud jongetje, kwam op de polikliniek, omdat hij sinds 3 maanden hoestte. Recent had hij een episode doorgemaakt waarin hij snotterde, méér hoestte, benauwd was en piepte. Hij had hierbij een temperatuur tot maximaal 38°C. Een kuur prednisolon die door de huisarts was voorgeschreven gaf geen verbetering. Uiteindelijk waren de klachten na enkele weken weer verdwenen. Het jongetje had een droge huid, waarvoor hij corticosteroïdzalf en vaseline gebruikte. Vader en moeder waren bekend wegens astma; een broertje was allergisch en had ook astma.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een alert, niet-dyspnoïsch jongetje. Hij had eczeem in het gelaat en een droge huid. Bij auscultatie van de longen hoorden wij geen afwijkingen. Bij verder lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Het geheel werd geduid als een eerste episode van piepen bij een bovensteluchtweginfectie. Er werd een expectatief beleid gevoerd.

Zowel het Nederlands Huisartsen Genootschap als de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde adviseert om kinderen met exacerbaties van dyspneu en piepen te behandelen met een kuur prednisolon indien kortwerkende β₂-sympathicomimetica via een voorzetkamer onvoldoende verbetering van de klachten geven.6,7 Hierbij wordt geen onderscheid naar leeftijd gemaakt. De hier beschreven ziektegeschiedenissen illustreren echter dat systemisch toegediende corticosteroïden bij zuigelingen die piepen tijdens een bovensteluchtweginfectie vaak geen effect hebben, en dat de klachten ook zonder behandeling vaak spontaan verminderen na verloop van tijd (patiënt A en B). Dit is tegengesteld aan de situatie bij schoolkinderen, adolescenten en volwassenen, bij wie acute exacerbaties van piepen en dyspneu verbeteren door een kuur prednisolon.4 De leeftijdsgrens waarboven een prednisolonkuur effectief is bij acute exacerbaties van piepen lijkt te liggen rond de 1e verjaardag.

Een systematische review over systemisch toegediende corticosteroïden toonde een gunstig effect van orale corticosteroïden aan bij kinderen met dyspneu en piepen die ouder waren dan 1 jaar.4 In een gerandomiseerde klinische trial bij kinderen jonger dan 15 maanden bleek salbutamol wel, maar prednisolon geen effect te hebben op de ernst van piepen en dyspneu bij een bovensteluchtweginfectie.5 Ook een recente gerandomiseerde klinische trial bij kinderen van 10 maanden tot 6 jaar liet geen positief effect van prednisolon ten opzichte van placebo zien bij piepen op basis van virale bovensteluchtweginfecties.8 Omdat er dus geen bewijs is dat systemische corticosteroïden bij zuigelingen met acute dyspneu en piepen effectief zijn, en er wel bewijs is dat deze behandeling niet effectief is, adviseren wij grote terughoudendheid bij het voorschrijven van ‘een kuurtje prednisolon’ voor baby’s met benauwdheid en piepen. Vaak verbeteren de klachten spontaan in de loop van enkele dagen tot weken. De belangrijkste behandeling is dan ook het geruststellen van de ouders. Bij ernstige klachten kunnen kortwerkende β₂-antagonisten via een voorzetkamer worden gegeven.5,9,10 Ook deze behandeling is echter bij zuigelingen veel minder effectief dan bij oudere kinderen.11 Verder onderzoek naar de optimale behandeling van zuigelingen met dyspneu en piepen is gewenst.

Oorzaken van dyspneu en piepen

Ongeacht de leeftijd is piepen met dyspneu het gevolg van een vernauwing van de intrathoracale luchtwegen. Dit kan vele oorzaken hebben, zoals astma, cystische fibrose of stenose of malacie van de intrathoracale luchtwegen.12 Veruit de meest voorkomende oorzaak echter is een bovensteluchtweginfectie. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans dat het gaat piepen bij een bovensteluchtweginfectie. Dit heeft vooral te maken met het feit dat de luchtweg bij zuigelingen relatief nauwer is dan bij oudere kinderen en volwassenen.13 Vrijwel alle gevallen van acuut piepen bij een zuigeling zullen dus berusten op een bovensteluchtweginfectie (of, met name in het winterseizoen, op een bronchiolitis door het respiratoir-syncytieel virus). Bij deze oorzaken van acuut piepen bij zuigelingen zijn systemisch toegediende steroïden dus niet zinvol.5,14

Episodisch piepen versus piepen op basis van multipele prikkels

Bij jonge kinderen met klachten van recidiverend piepen kan onderscheid gemaakt worden tussen episodisch (viraal) piepen en piepen als gevolg van multipele prikkels. Dit onderscheid wordt gemaakt, omdat uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat het episodisch viraal piepen een grotere kans op spontane resolutie in de loop van de tijd kent dan het piepen door multipele prikkels.15,16 Op grond hiervan veronderstelt men vaak dat episodisch viraal piepen niet gerelateerd is aan astma, en dus ook niet als zodanig behandeld hoeft te worden. Piepen door multipele prikkels beschouwt men echter vaak wel als een uiting van astma op jonge leeftijd, die dan ook als astma behandeld zou moeten worden.15-17 Desondanks is de kans op het persisteren of verdwijnen van de klachten in het individuele geval niet te voorspellen.15 Zo bleek patiënt A niet te reageren op behandeling met (inhalatie)steroïden, ondanks het feit dat zij piepte bij verschillende prikkels. Voor de klinische praktijk is het onderscheid tussen episodisch viraal piepen en piepen door multipele prikkels bij jonge kinderen dus van beperkt nut. De spaarzame beschikbare literatuur maakt aannemelijk dat het verstandiger is om een onderscheid te maken naar leeftijd. Hoe jonger het kind, hoe geringer de respons op corticosteroïden is, zowel systemisch als per inhalatie.5,8,17-19

Leerpunten

• Acute dyspneu en piepen komen veel voor bij kinderen onder de 1 jaar.

• Op deze jonge leeftijd is dit meestal geen voorbode van astma, maar een bronchusobstructie bij een virale luchtweginfectie.

• Orale corticosteroïden hebben geen bewezen plaats in de behandeling van dyspneu en piepen bij kinderen jonger dan 1 jaar.

• Grote terughoudendheid is daarom aangewezen bij deze patiënten bij het voorschrijven van ‘een kuurtje prednisolon’.

/>

Terughoudendheid met corticosteroïden

Uit de hier beschreven ziektegeschiedenissen blijkt dat het effect van systemisch toegediende corticosteroïden bij kinderen jonger dan 1 jaar zeer beperkt tot afwezig is; de spaarzame literatuur bij deze leeftijdsgroep lijkt deze bevinding te ondersteunen. Over eventuele bijwerkingen van systemisch toegediende corticosteroïden bij zuigelingen is weinig bekend. Hoewel men mag aannemen dat een enkele kuur prednisolon bij zuigelingen geen ernstige bijwerkingen kent, neemt de kans op bijwerkingen logischerwijs toe naarmate deze kuren vaker voorgeschreven worden. De reden om prednisolonkuren bij zuigelingen af te raden is echter niet gelegen in de zorg over mogelijke bijwerkingen, maar vooral in het gebrek aan bewezen effectiviteit.

Dames en Heren, acute dyspneu met piepen komt veel voor bij kinderen onder de 1 jaar. Op deze jonge leeftijd gaat het dan meestal niet om een voorbode van astma, maar om een bronchusobstructie bij een virale luchtweginfectie. Orale corticosteroïden hebben bij de behandeling van dyspneu en piepen bij kinderen jonger dan 1 jaar geen bewezen plaats. Grote terughoudendheid is aangewezen bij het voorschrijven van ‘een kuurtje prednisolon’ bij zuigelingen met dyspneu en piepen.

/> /> />