Diagnostiek en behandeling van recidiverend hoesten en piepen bij kinderen jonger dan 4 jaar

Recidiverend hoesten en piepen (‘astma’ of ‘CARA’) komt voor bij 10-20 van alle jonge kinderen (1 Huisartsen, kinderartsen en consultatiebureau-artsen worden dus regelmatig met dit probleem geconfronteerd. Omdat aanvullend onderzoek bij jonge kinderen moeilijk uitgevoerd kan worden, is over de pathofysiologie en de behandeling van astma bij deze leeftijdsgroep relatief weinig bekend.

Astma manifesteert zich bij jonge kinderen vaak anders dan bij oudere kinderen. In veel gevallen zijn de klachten episodisch van aard en treden ze op in aansluiting op virale bovenste-luchtweginfecties (verkoudheden). Dit klinisch beeld wordt in de Angelsaksische literatuur wel aangeduid als ‘wheezy bronchitis’.2 Een aantal kinderen met wheezy bronchitis heeft ook op latere leeftijd astma.3 Momenteel is het daarom gebruikelijk om bij alle jonge kinderen die hoesten en piepen de diagnose ‘astma’ te stellen en hen zowel diagnostisch als therapeutisch op dezelfde manier te benaderen als oudere kinderen met astma. De laatste jaren wordt echter steeds duidelijker dat astma bij jonge kinderen op een aantal punten verschilt van astma bij oudere patiënten. Dit heeft consequenties voor de diagnostische en de therapeutische aanpak van astma bij jonge kinderen. In dit artikel wordt van deze aspecten een overzicht gegeven.

Astma bij jonge kinderen: een heterogeen ziektebeeld

Recent onderzoek maakt aannemelijk dat zogenoemd astma bij jonge kinderen een heterogeen ziektebeeld is (tabel 1). Een deel van de kinderen houdt bij het ouder worden klachten (persisterend astma); deze kinderen krijgen vaak klassiek astma met allergie voor inhalatie-allergenen en bronchiale hyperreactiviteit (allergisch astma). Jonge kinderen met allergisch astma zouden vaker klachten (voornamelijk met betrekking tot piepen) tijdens intervalperioden hebben.4 Kinderen die intervalklachten hebben, zouden beter reageren op behandeling met bronchusverwijders en anti-inflammatoire middelen dan kinderen met uitsluitend episodische klachten.

Bij een ander deel van de kinderen verdwijnen de klachten met het ouder worden (voorbijgaand astma). Bij deze kinderen bestaat geen verband met allergie of hyperreactiviteit; dit syndroom zou wellicht beter ‘recidiverend piepen’ dan ‘astma’ genoemd kunnen worden.56 Jonge kinderen met recidiverend piepen zouden vooral klachten hebben over hoesten, volzitten en piepen in aansluiting op verkoudheden, met klachtenvrije perioden tussendoor.

Met deze kenmerken kan in de praktijk echter meestal geen betrouwbaar onderscheid gemaakt worden tussen allergisch astma en recidiverend piepen. Voorlopig kan dit alleen door te kijken naar het beloop van de klachten in de tijd.

Diagnostiek

Hoe dient in de praktijk de diagnostische aanpak te zijn van een jong kind dat zich meldt met recidiverend hoesten en piepen? Een voorstel hiertoe is weergegeven in tabel 2. Allereerst is het, om het beloop in de tijd en het effect van therapie goed te kunnen beoordelen, essentieel om de aandoening van de individuele patiënt nauwkeurig te karakteriseren. Vooral een uitvoerige en nauwkeurige anamnese is hierbij belangrijk. Een algemeen lichamelijk onderzoek en eventueel een thoraxröntgenfoto en (of) een zweettest dienen om overige oorzaken van recidiverend hoesten en piepen bij jonge kinderen meer of minder waarschijnlijk te maken.7 Het routinematig verrichten van allergologisch onderzoek (IgE, specifiek IgE (Phadiatop), ‘radio-allergosorbenttest’ (RAST) of huidtests) is niet zinvol. Op deze leeftijd is ten eerste allergische sensibilisatie zeldzaam,8 en ten tweede speelt allergie slechts bij een kleine minderheid van de kinderen een oorzakelijke rol in het klachtenpatroon.7 Bacteriële infecties spelen geen rol van betekenis bij recidiverende luchtwegklachten bij kinderen, tenzij er andere verschijnselen zijn, zoals hoge koorts en algemeen ziek-zijn.9 Het nemen van neus- en keelkweken of het onderzoeken van cellulaire en (of) humorale afweer is dan ook niet nodig.

Soms is het mogelijk om op grond van anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek onderscheid te maken tussen allergisch astma en recidiverend piepen (zie tabel 2). Dit kan van belang zijn bij de keuze van het medicamenteuze beleid.

Medicamenteuze behandeling

Er is onderzoek verricht naar de effecten van bronchusverwijders en van anti-inflammatoire middelen.10 In de verschillende onderzoeken worden de termen ‘astma’ en ‘(recidiverend) piepen’ verschillend gebruikt. Hierdoor is het moeilijk om de resultaten ervan te vergelijken. De belangrijkste conclusies over de behandeling van recidiverend hoesten en piepen bij jonge kinderen worden verderop en in tabel 3 weergegeven. Waar mogelijk wordt hierbij een onderscheid gemaakt op grond van het ziektebeeld van de onderzochte patiëntengroepen: allergisch astma of recidiverend piepen. De behandeling van klachten die optreden tijdens of na bronchiolitis vallen buiten het bestek van dit artikel.

Bronchusverwijders (met name ?₂-sympathicomimetica).

De bescherming die geïnhaleerde ?₂-sympathicomimetica jonge kinderen bieden tegen provocatie met bronchusvernauwende stoffen wijst op aanwezigheid van functionerende ?₂-receptoren in de luchtwegen.11 De meeste jonge kinderen die zich met acute benauwdheid of piepen melden, hebben baat bij geïnhaleerde of orale ?₂-sympathicomimetica.1213 Bij jonge kinderen die hoesten of piepen is een proefbehandeling met ?₂-sympathicomimetica derhalve aangewezen. Als de proefbehandeling succes heeft, kan deze voortgezet worden. Gezien het lagere risico op bijwerkingen verdient toediening per inhalationem de voorkeur.

Anti-inflammatoire medicamenten

– Chromonen. Verneveld cromoglicinezuur lijkt geen effect te hebben op klachten over recidiverend hoesten en piepen bij jonge kinderen.14 Het effect van cromoglicinezuur of nedocromil, toegediend via een dosisaërosol met voorzetkamer, is bij jonge kinderen niet onderzocht. Het gebruik van chromonen bij jonge kinderen kan dus niet worden aanbevolen.

– Systemisch toegediende corticosteroïden bij exacerbaties van hoesten en piepen. Bij ernstig acuut piepen (zonder nader gespecificeerde oorzaak) laten sommige onderzoeken wel een gunstig effect zien van orale corticosteroïden,12 maar andere niet.13 De plaats van steroïdstootkuren bij exacerbaties van hoesten en piepen bij jonge kinderen is dus nog niet duidelijk. Voorlopig is terughoudendheid derhalve geboden, tenzij er goede gronden zijn voor de diagnose ‘allergisch astma’ (zie tabel 2) of als er ernstige klachten bestaan.

– Geïnhaleerde corticosteroïden als onderhoudsbehandeling. Behandeling met hooggedoseerde inhalatiesteroïden (1600-3200 µgdag via een dosisaërosol met voorzetkamer) bij de eerste tekenen van een verkoudheid geven bij kinderen met recidiverend piepen een kleine, doch statistisch significante verbetering van de klachten.15 Behandeling met inhalatiesteroïden per dosisaërosol met voorzetkamer van jonge kinderen die chronisch of recidiverend piepen, geeft een afname van het aantal symptomen en exacerbaties,1617 en een vermindering van de bronchiale hyperreactiviteit.18 Dit gunstige effect van inhalatiesteroïden lijkt duidelijker bij kinderen met allergisch astma dan bij kinderen met recidiverend piepen.19

De resultaten zijn niet eensluidend wanneer jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen worden behandeld met inhalatiesteroïden via een vernevelapparaat: soms wordt een geringe verbetering van de klachten gevonden,20 soms ook niet.21

Een onderhoudsbehandeling met inhalatiesteroïden kan dus effectief zijn, maar dat geldt niet voor alle jonge kinderen met recidiverend hoesten en piepen. Mede gezien het feit dat er zo weinig bekend is over de bijwerkingen van inhalatiesteroïden bij jonge kinderen, zou men deze middelen het liefst ‘op indicatie’ willen toepassen.22 Wij zouden willen voorstellen om bij de indicatiestelling het astma bij jonge kinderen te onderscheiden op grond van de aard (zie tabel 2) en de ernst van de klachten.23 Daarbij komen wij tot het volgende therapeutische advies (zie tabel 3): bij jonge kinderen met allergisch astma is onderhoudsbehandeling met inhalatiesteroïden geïndiceerd bij matig ernstige symptomen (een exacerbatie 1 maal per week tot 1 maal per maand bij gebruik van ?₂-sympathicomimetica).23 Omdat het effect minder duidelijk lijkt bij kinderen met recidiverend piepen, is het verstandig behandeling met inhalatiesteroïden bij deze patiëntengroep te reserveren voor kinderen met ernstige klachten. De begindosis van inhalatiesteroïden dient bij jonge kinderen niet te laag te zijn: bijvoorbeeld 400-800 µg per dag. Inhalatiemedicatie komt bij jonge kinderen maar in beperkte mate in de long terecht; het grootste deel van de toegediende dosis blijft in de voorzetkamer achter.24 Op grond van de klinische respons op de behandeling kan de dosering verhoogd of verlaagd worden. Als toedieningsvorm kan het beste een dosisaërosol met voorzetkamer gebruikt worden. Deze geeft een even goede longdepositie en minder technische en hygiënische tekortkomingen dan vernevelapparatuur.2425

Conclusie

Veel jonge kinderen maken in de eerste levensjaren met enige regelmaat perioden van hoesten en piepen door. Een deel van deze kinderen krijgt later allergisch astma; bij de meerderheid van de kinderen zijn de klachten van voorbijgaande aard (recidiverend piepen). In de praktijk is het vaak moeilijk om deze 2 groepen van elkaar te onderscheiden. Toch is dit wel belangrijk, omdat kinderen met recidiverend piepen in het algemeen minder goed op behandeling reageren dan kinderen met allergisch astma. Nader onderzoek naar de pathofysiologie van het recidiverend piepen en het allergisch astma bij jonge kinderen is daarom nodig, opdat in de toekomst een gedifferentieerdere behandeling mogelijk is.