Samenvatting
Achtergrond
Een atraumatische spontane miltruptuur is een miltruptuur zonder voorafgaand luxerend trauma. Een dergelijke ruptuur kan voorkomen bij een gezonde patiënt maar ook in het kader van een onderliggende neoplastische, hematologische, infectieuze of lokale inflammatoire aandoening.
Casus
Een 30-jarige man meldde zich op de SEH met acute pijn in de linkerschouder, thorax en bovenbuik, en met tekenen van hemodynamische instabiliteit, zonder dat er een voorafgaand luxerend trauma was geweest. Omdat het klinisch beeld zou kunnen passen bij diverse abdominale en thoracale aandoeningen werd een CT-scan gemaakt. Deze toonde een miltruptuur met hematoperitoneum, waarna een spoedlaparotomie met splenectomie werd verricht. Omdat anamnese, histopathologisch onderzoek en overige aanvullende onderzoeken geen aanwijzingen opleverden voor onderliggende pathologie, werd de diagnose ‘atraumatische idiopathische miltruptuur’ gesteld.
Conclusie
Een atraumatische spontane miltruptuur is klinisch moeilijk te diagnosticeren vanwege de overlap in presentatie met vaker voorkomende abdominale en thoracale aandoeningen. Het verrichten van een CT-scan is essentieel om een dergelijke ruptuur tijdig te ontdekken zodat adequate, al dan niet chirurgische maatregelen getroffen kunnen worden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De atraumatische spontane miltruptuur
Met veel interesse las ik in NTvG nummer 25 uw casus over het onderwerp: “De atraumatische spontane miltruptuur”. Uw beschrijving van de casus is zeer volledig evenals uw uitgebreide differentiaal diagnose. Toch wil ik een opmerking bij dit artikel plaatsen. U stelt dat echografisch onderzoek achterwege werd gelaten en er direct een CT-thorax werd vervaardigd, nadat de bloeduitslagen en röntgenfoto van de thorax geen afwijkingen lieten zien. Daar wil ik graag een opmerking bij plaatsen. Binnen Nederland is het aantal KNMG geregistreerde Spoedeisende hulp (SEH)-artsen werkzaam op een Spoedeisende hulp (SEH) gestaag gegroeid in de afgelopen 15 jaar[1]. Een behoorlijk aantal SEH-artsen heeft grote affiniteit met de spoedechografie[2]. Sinds 2014 is spoedechografie zelfs een verplicht onderdeel binnen het curriculum voor de opleiding van SEG.
Mijns inziens is er in de beschreven casus cruciale tijd verloren gegaan, want binnen de spoedechografie hanteren de huidige opgeleide SEH-artsen het Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension (RUSH)- protocol[3][4][5]. De vitale parameters bij presentatie waren reeds afwijkend. Op veel afdelingen SEH in Nederland zou dit een reden zijn geweest voor de SEH-arts om direct zelf focused echografie (point of care ultrasound (POCUS))[6] te verrichten van de longen, het cor en het abdomen bij de ongedifferentieerde shock, waarbij het ‘vrije vocht’ in de buik ongetwijfeld was gedetecteerd.
De logistieke vervolgstappen en klinisch redenering waren vervolgens waarschijnlijk niet anders verlopen dan door u beschreven. Alhoewel de dure en vaak tijdrovende D-dimeer bepaling wellicht achterwege kon worden gelaten. Door de spoedechografie direct bij binnenkomst te verrichten kan een behoorlijke tijdswinst worden behaald. In de beschreven casus denk ik aan 45-60 min (?) wachten op röntgenfoto en volledig bloedonderzoek. Kostbare tijd voor een patiënt, die hemodynamisch instabiel raakt gedurende zijn verblijf of de SEH.
Arthur Rosendaal
SEH-arts, Sint Franciscus Gasthuis, Sectie lid Spoedechografie, NVSHA
[1] Capaciteitsplan 2011 voor de medische vervolgopleiding spoedeisende geneeskunde.
[2] Spoedechografie bij patiënten met shock; NTvG: Klinische les 06-12-2013. Mirjam Holman, Nasim Azizi, Jack J.M. Ligtenberg en Jan C. ter Maaten
[3] Original RUSH
This concept was first conceived in 2006 and discussed in national lectures in 2007 and on. It has been available on emcrit.org since March 2008 and was the first hit on a google search of ‘RUSH Exam’ from this date on. It was published on Emedhome in May 2009.
[4] Emerg Med Clin North Am. 2010 Feb;28(1):29-56, vii. doi: 10.1016/j.emc.2009.09.010. The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Perera P1, Mailhot T, Riley D, Mandavia D.
[5]Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension – the RUSH Exam
The RUSH Exam: Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension Scott D. Weingart, MD RDMS, Daniel Duque MD RDMS, Bret Nelson MD RDMS
[6] Point-of-Care Ultrasonography . Christopher L. Moore, M.D., and Joshua A. Copel, M.D. N Engl J Med 2011; 364:749-757February 24, 2011DOI: 10.1056/NEJMra0909487