Een richtlijn voor pijnbehandeling bij de bevalling, met de veelzeggende boodschap ‘Het verzoek van de vrouw voldoet als indicatie’ vraagt om een enthousiast en instemmend commentaar.1 We kunnen blij zijn als door deze richtlijn een einde komt aan een onzekere en ontoereikende aanpak van de pijnbehandeling bij de partus. Ondraaglijke pijn leidt immers tot stress en uitputting bij de moeder en beïnvloedt de partus nadelig. Wie kan dus een vrouw in barenspijnen het recht ontzeggen dat zij bepaalt of de pijn draaglijk is of niet? En wie zou vervolgens, als een vrouw de pijn niet kan dragen, een verzoek om een ‘ruggenprik’ niet willen inwilligen?
Blijkbaar is de dagelijkse praktijk anders. De richtlijn gaat er expliciet vanuit dat er een verkeerde terughoudendheid bestaat onder verloskundigen en artsen bij het aanbieden van bijvoorbeeld epidurale analgesie. Ik vind het goed dat aan die terughoudendheid een einde komt.
Rol van overleg tussen
…Artikelinformatie
Geïnformeerde keus aan de vrouw
Met interesse hebben wij dit commentaar gelezen, als reactie op de richtlijn voor medicamenteuze pijnbehandeling bij de bevalling (www.cbo.nl) [1].
Wij onderschrijven dat de hulpverlener vrouwen in de zwangerschap op de hoogte moet brengen van de keuzemogelijkheden en de voor- en nadelen daarvan. In de richtlijn worden vooral de voordelen van epidurale analgesie benadrukt, zoals een betere pijnreductie en grotere patiënttevredenheid. Het nadeel van epidurale analgesie tijdens de baring is echter een verhoogde incidentie van vaginale kunstverlossingen [2]. Dit zou veroorzaakt worden door een minder effectieve uitdrijving. Of dit negatieve effect ook in onze populatie van toepassing is, hebben wij onderzocht in het Máxima Medisch Centrum (MMC) in Veldhoven waar sinds enkele jaren 24 uur per dag epidurale analgesie wordt aangeboden ter bestrijding van baringspijn. Retrospectief zijn de partusgegevens van 2006-2008 geanalyseerd met behulp van de Landelijke Verloskundige Registratie (LVR 2) en Verloskundige Onderlinge Kwaliteits Spiegel (VOKS 2i 2008). In het MMC bevalt 28% van de barende vrouwen met epidurale analgesie. In Nederlandse ziekenhuizen ligt het percentage zwangere vrouwen dat tijdens de ontsluiting epidurale analgesie krijgt op 10%. Van de in totaal 4305 vrouwen die van 2006-2008 aterm bevallen zijn in het MMC, hebben 457 een vaginale kunstverlossing ondergaan (10,6%). Het gemiddelde percentage vaginale kunstverlossingen van andere praktijken zou bij deze populatie 15% zijn. Het aantal secundaire sectio’s bedroeg 375 (8,7%). Dat is beduidend lager dan het gemiddelde percentage secundaire sectio’s van 13%. De kans op een spontane bevalling bedroeg voor aterme zwangeren in het MMC 73%. Dat is 11% boven het gemiddelde. 99% van alle praktijken zou met deze populatie minder vaak een spontaan einde van de baring hebben gehad (VOKSi).
Hoewel het percentage epidurale analgesie tijdens de baring in het MMC 2 tot 3 keer zo hoog ligt als in andere ziekenhuizen, is het aantal kunstverlossingen en keizersneden niet hoger, maar behoort dit tot de laagste van Nederland. Het beleid om niet direct te gaan persen als er volkomen ontsluiting is, maar eerst te wachten tot het voorliggende deel voldoende diep is ingedaald en er spontane persweeën ontstaan, speelt hierbij mogelijk een rol.
Literatuur
[1] Richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2008.
[2] Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD000331.
Máxima Medisch Centrum, Veldhoven
prof.dr. S.G. (Guid) Oei, gynaecoloog-perinatoloog
drs. A.E.R. Merién, gynaecoloog en fellow perinatologie
drs. J. van de Ven, arts
mw. drs. T.E.M. Verhagen, arts in opleiding tot gynaecoloog