Dames en Heren,
De gebruikelijke behandeling voor een heupfractuur is een operatie. Deze behandeling is echter niet altijd vanzelfsprekend bij patiënten met dementie, zo demonstreren wij in deze klinische les.
Dementie is een hersenaandoening met stoornissen in het cognitief functioneren, waarbij onder andere geheugen, oriëntatie, taal en uitvoerende functies kunnen zijn aangedaan, en in het fysiek en geestelijk functioneren. Het beloop is progressief en de mediane overleving is 3-8 jaar vanaf het moment dat de diagnose is gesteld.1 Uit onderzoek blijkt dat 15-22% van de patiënten met een heupfractuur dementie heeft.2 Een recent gepubliceerde meta-analyse toont aan dat patiënten met dementie een 2-3 keer zo groot risico op een heupfractuur hebben.3 Onduidelijk is hoeveel patiënten met dementie en een heupfractuur wel en hoeveel niet geopereerd worden.
Hieronder beschrijven wij 2 patiënten die met dementie in een verpleeghuis waren opgenomen en die hun heup braken. De één werd…
Artikelinformatie
Heupfractuur bij patiënten met dementie
Het is een uitstekend artikel om na te denken of bij een heupfractuur een operatie altijd zinvol is. De auteurs geven al aan dat de kans op complicaties bij de genoemde groep patienten groot is. Vaak wordt dit versterkt door de slechte voedingstoestand en de comorbiditeit van de patient. Ondanks dat de patient multidisciplinair (de geriater is medebehandelaar) wordt behandeld, blijft het risico op problemen en de kans op mortaliteit hoog. Van belang is dat de patient zo spoedig mogelijk na de operatie teruggeplaatst wordt in zijn woonomgeving. Maar soms lukt dit niet altijd wegens ontstane complicaties na de operatie en ziet men een allengs verslechtering van de patient die wegens het verblijf in het ziekenhuis behandeld wordt aan de complicaties, zoals decompensatio cordis.
Belangrijk is dat de beslissing om de patient wel of niet naar het ziekenhuis in te sturen in het verpleeghuis moet worden genomen. Eenmaal in het ziekenhuis is de beslissing om niet te opereren niet meer mogelijk, tenzij de patient een strikte somatische contraindicatie heeft. Een goed verrichte en zonder complicaties verlopende operatie is evenwel zeer dankbaar, omdat de patient dan snel van zijn pijn is verlost en weer het leven kan oppakken. De indicatie voor een operatie blijft maatwerk, waarbij de rol van de verpleeghuisarts bij deze groep patienten cruciaal is.
San Oei, orthopedisch chirurg, Rode Kruisziekenhuis, Beverwijk
Heupfracturen bij dementie
Terecht stellen de auteurs de vanzelfsprekendheid van een operatieve behandeling van een patiënt met dementie ter discussie.
De verschillende leerpunten in deze klinische les zijn zeker bruikbaar in de praktijk.
Juist in de eigen omgeving van de patiënt is het goed, alvorens in te sturen, om de afweging te maken of het wel tot een operatieve behandeling moet komen.
Indien een patiënt dan toch wordt ingestuurd, kan er in de kliniek de discussie over al dan niet operatief behandelen ontstaan. Dan is er inmiddels beeldvormend onderzoek geweest en kan er een oordeel worden gegeven over de aard van de fractuur.
De term “heup fractuur” of “collum fractuur” wordt vaak als container begrip gebruikt. Er kan sprake zijn van een fractuur van het collum femoris, maar er kan ook een per- of subtrochantere femur fractuur worden bedoeld . Een fractuur van het os pubis hoort ook in de differentiaal diagnose thuis als een patiënt na een val pijn heeft in de lies en niet meer kan belasten. Juist de aard van de fractuur is een zeer belangrijke factor die mede in overweging genomen dient te worden!
Een fractuur van het os pubis kan prima conservatief behandeld worden; zitten en belasten of lopen op geleide van de pijn, die snel zal verminderen.
Een mediale collum fractuur ligt intra capsulair. Bloedverlies is daardoor beperkt. Pijnklachten bij conservatieve behandeling nemen na enkele dagen snel af. Door fibrosering van het intra articulaire haematoom ontstaat er een min of meer stabiele situatie. Zitten is goed en pijnvrij mogelijk. De uiteindelijke situatie is belastbaar. Lopen is lastiger door een korter been, maar, met een eventuele aanpassing en hulpmiddel, zeker niet onmogelijk. Conservatieve behandeling is dan ook een acceptabele alternatief voor de operatieve behandeling.
Een per- of sub trochantere fractuur daarentegen ligt extra-capsulair en is instabiel en niet belastbaar. Er kan een aanzienlijk bloedverlies zijn. Operatieve behandeling is effectief en heeft dan ook de sterke voorkeur. De fractuur is gestabiliseerd, het bloedverlies stopt, de pijn neemt af en de verpleegbaarheid van de patiënt verbetert sterk. Bij dit type fracturen vraagt de conservatieve behandeling altijd om palliatieve pijnbestrijding en zal overlijden volgen.
A.J.P. (Peter) Joosten,
Orthopedisch chirurg
Amphia Ziekenhuis, Breda
Heupfractuur bij patiënten met dementie (antwoord auteurs)
Geachte collega’s Oei, Joosten en Wynia
Wij danken u voor uw reacties op onze klinische les, waarin wij aangeven dat opereren van heupfracturen bij dementie niet altijd de enige goede optie is.
Collega Oei schept een duidelijk beeld van het potentiële verloop van een demente patiënt die opgenomen is vanwege een heupfractuur en welke kenmerken van invloed kunnen zijn op een negatieve uitkomst. Wij zijn het eens met de stelling iemand opereren met een positieve uitkomst zeer bevredigend kan werken. We zijn nieuwsgierig naar de strikte contra-indicaties voor operatie die door u gehanteerd worden.
Collega Joosten vult onze aanbevelingen aan met zinvolle opmerkingen over de invloed van de verschillende type fracturen en daarmee samenhangende therapie en prognose.
Deze informatie is waardevol voor een compleet overzicht van de verschillende behandeltypen en de prognose hiervan, en in het verlengde hiervan voor de besluitvorming. Hiervoor is het echter nodig dat de patiënt ingestuurd wordt voor beeldvorming in het ziekenhuis en hiervoor geldt ook dat dit gewenst moet zijn binnen het medisch beleid. Indien het beleid als symptomatisch is vastgesteld, is overlijden niet een ongewenste uitkomst. Dit vereist vanzelfsprekend een zorgvuldige communicatie. Deze afweging is te vergelijken met het niet meer behandelen van een luchtweginfectie of een ander potentieel dodelijke aandoening, met als achterliggende gedachte dat jaren aan leven toevoegen een ongewenst effect kan zijn voor de patiënt.
Indien een patiënt met restricties in het curatieve beleid wel ingestuurd wordt voor beeldvorming in het ziekenhuis, is het noodzakelijk dat alvorens een besluit tot operatie wordt gemaakt, overleg moet plaatsvinden tussen de chirurg/orthopeed, de specialist ouderengeneeskunde/huisarts en de vertegenwoordiger. Hiervoor zijn goede samenwerkingsverbanden en communicatiestructuren vereist.
Vanwege de beperkingen van het format Klinische Les hebben we gekozen om niet in te gaan op de verschillende type fracturen. Ons primaire doel was om te beschrijven hoe het praktisch in zijn werk gaat als een arts in het verpleeghuis geconfronteerd wordt met de situatie zoals beschreven. Beeldvorming is niet ter plekke aanwezig, en in het afwegingsproces spelen daarom naast de klinische situatie het afgesproken medisch beleid een belangrijk rol. Dit betekent dat er gehandeld wordt op het klinische beeld met een breed scala aan differentiaal diagnoses.
Collega Wynia wijst terecht op het feit dat patiënten die conservatief behandeld worden ook herstellen. Wij hebben daar in de internationale literatuur ook enkele voorbeelden van gevonden. De beperkingen in woorden en referenties gaven ons echter geen ruimte om deze uitkomst te bespreken. Uw opmerkingen, en de opmerkingen van andere collega’s, geven duidelijk aan dat er meer kwantitatief en kwalitatief onderzoek nodig is naar het wel of niet operatief behandelen van heupfracturen bij patiënten met dementie.
Esther Meijer