Palliatieve pijnbehandeling bij proximale femurfractuur

Jaarlijks worden in Nederland ruim 18.000 patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) opgenomen met een proximale femurfractuur (PFF). Een groot deel van hen is kwetsbaar.1 Kwetsbaarheid bij ouderen kenmerkt zich door een opeenstapeling van lichamelijke, psychische en sociale beperkingen in het functioneren, met een verhoogd risico op negatieve gezondheidsuitkomsten als verlies van functionaliteit, ziekenhuisopname en overlijden.2 Kwetsbaarheid is tevens een sterke voorspeller voor slechte functionele uitkomsten en mortaliteit na heupoperaties.3

Internationale richtlijnen achten een operatieve behandeling, gericht op herstel van de fractuur en daarmee van mobiliteit en functioneren, de gouden standaard voor behandeling van een PFF.4 Gezien het negatieve verband tussen kwetsbaarheid en functionele uitkomsten, is het onzeker of operatieve behandeling van een PFF bij kwetsbare ouderen effectief is.

Wanneer een operatie niet meer mogelijk is of niet meer zinvol wordt geacht, is een zo goed mogelijke kwaliteit van leven, zonder pijn en in de nabijheid van naasten, een van de belangrijkste wensen van kwetsbare ouderen met een PFF.5 De Wereldgezondheidsorganisatie pleit voor een holistische benadering bij deze patiënten, waarbij patiëntwaarden en kwaliteit van leven vooropstaan.6 Recent onderzoek heeft aangetoond dat een niet-operatieve behandeling van een PFF in deze patiëntenpopulatie niet inferieur is aan operatie in termen van kwaliteit van leven.7 Pijn wordt geïdentificeerd als de belangrijkste factor die de kwaliteit van leven en het comfort van de patiënten en hun omgeving beïnvloedt.5 Het bieden van adequate pijnstilling is dus essentieel wanneer gekozen wordt voor een niet-operatieve behandeling.

In dit artikel beschrijven we de klinische uitkomsten van een nieuwe pijnbehandeling met het ‘spinal phenol in glycerol’(SPING)-blok als palliatieve pijnbehandeling voor kwetsbare oudere patiënten met een PFF, bij wie een operatie niet mogelijk was of niet zinvol werd geacht.

Methode

Populatie

De onderzoekspopulatie bestond uit kwetsbare oudere patiënten (≥ 70 jaar) die met een acute unilaterale PFF (bevestigd met een X-heup) opgenomen werden op de SEH van het Amphia Ziekenhuis in Breda en bij wie gekozen werd voor een niet-operatieve behandeling. Inclusiecriteria waren tevens een ASA-klasse van 4 of hoger en beperkte mobiliteit (Functional Ambulation Categories (FAC) ≤ 2).

Procedure

Bij opname op de SEH werd de patiënt beoordeeld door de traumachirurg of orthopedisch chirurg. Als er sprake was van een PFF en de patiënt ≥ 70 jaar oud was, werd conform het ziekenhuisprotocol de geriater geconsulteerd. Als de patiënt kwetsbaar was – op basis van klinische interpretatie door de geriater – en als de patiënt zelf, diens vertegenwoordigers of de behandelaars twijfels hadden of een operatieve behandeling de juiste was, werd een gezamenlijk-besluitvormingsgesprek gepland. Dit gesprek vond plaats binnen 24 uur na opname.

Naast de patiënt of diens vertegenwoordiger namen een staflid traumachirurgie of orthopedie, een staflid geriatrie en een anesthesioloog-pijnspecialist deel aan het gesprek. In dit gesprek werden de behandeldoelen en -wensen van de patiënt geïdentificeerd. Vervolgens werden reële behandelopties geschetst, zowel operatieve als niet-operatieve, rekening houdend met de comorbiditeit, functionaliteit, cognitieve status, mobiliteit en kwetsbaarheid van de patiënt.

Wanneer besloten werd tot een niet-operatieve behandeling, werden de mogelijkheden van pijnstilling besproken, waaronder continueren van de medicamenteuze pijnstilling (paracetamol en oxycodon met gereguleerde afgifte) conform het pijnprotocol zoals reeds ingesteld bij opname, of een SPING-blok als alternatief voor bestaande pijnbestrijding. Als besloten werd tot het SPING-blok kregen de patiënt en diens vertegenwoordigers uitgebreid uitleg over de behandeling en mogelijke complicaties (incontinentie voor urine of feces); verder werd toestemming voor de behandeling verkregen. Alle patiënten kregen bij opname op de SEH een blaaskatheter ten behoeve van het comfort.

Behandeling

Het SPING-blok werd uitgevoerd binnen 24 uur na opname, op de verkoeverafdeling en onder lichte sedatie met propofol en esketamine; de patiënt werd hierbij op de aangedane zijde gedraaid. Anticoagulantia werden gecontinueerd, behoudens acenocoumerol, dat werd gecoupeerd tot een INR ≤ 1,7 was bereikt. Het bloedingsrisico bij een ‘single shot’ spinale techniek werd ondergeschikt geacht aan de risico’s van een langere opnameduur en aan het comfort van spoedig ontslag, zo mogelijk naar de eigen woonvorm.

Met een 22G Quincke spinaalnaald werd op niveau L2-L3 of L3-L4 een spinale injectie gegeven met 1,2 ml fenol 10% in glycerol. De patiënt bleef minimaal 30 minuten liggen, zodat de neurolytische vloeistof selectief de lumbale wortels kon bereiken. Direct na de behandeling werd de toediening van langwerkende opioïden, waar bij opname op de SEH mee begonnen was, zo mogelijk gestopt. De patiënten werden zo spoedig mogelijk overgeplaatst naar de verpleegafdeling en afhankelijk van hun klinische conditie en wensen, volgde zo spoedig mogelijk ontslag uit het ziekenhuis.

Klinische uitkomsten

Alle uitkomsten werden verzameld in het kader van de reguliere zorg. Deze werden geëxtraheerd uit het elektronisch patiëntendossier ten behoeve van de beschrijving van deze patiëntenserie. Behalve naar patiëntkenmerken keken wij naar klinische uitkomsten, kenmerken van plaatsing van het SPING-blok, complicaties en opnameduur.

Het beloop werd telefonisch gevolgd vanaf 4 weken na ontslag als onderdeel van standaardopvolging na een pijninterventie. Patiënten of hun vertegenwoordiger werden bevraagd op pijn, mobiliteit, verpleegbaarheid en tevredenheid met de keuze voor het SPING-blok. Als de patiënt overleden was, werd de vertegenwoordiger verzocht deze vragen retrospectief te beantwoorden.

Resultaten

In de periode van 25 maart 2021 tot en met 11 juni 2021 werd bij 17 van de 138 patiënten met een PFF gekozen voor een niet-operatieve behandeling. Hiervan werden 10 patiënten behandeld met het SPING-blok. Deze patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 89,9 jaar (SD: 6,4). Het merendeel was vrouw (n = 6) en had een dementiesyndroom (n = 7). Tabel 1 geeft de patiëntkenmerken weer.

Tabel 1

Patiëntkenmerken

Bij opname was de gemiddelde pijnscore in rust 5,7 (SD: 1,3). Bij alle patiënten werd de behandeling succesvol uitgevoerd. Direct na de behandeling (4-8 uur) was de gemiddelde pijnscore 1 (SD: 0,9), en 24 uur na behandeling was deze gedaald naar 0,7 (SD: 0,5). De pijnscore nam af naar een gemiddelde van 0,5 (SD: 0,5) bij ontslag. De patiënten werden gemiddeld 1,9 dagen (SD: 0,9) na opname via de SEH ontslagen uit het ziekenhuis. Bij 2 patiënten traden complicaties op na het SPING-blok, namelijk kortdurende hypotensie en koorts. Voor 1 patiënt die voorheen zelfstandig woonde was intensivering van zorg noodzakelijk. Deze patiënt werd ontslagen naar een verpleeghuis. Tabel 2 geeft de klinische resultaten en kenmerken van de behandeling weer.

Tabel 2

Klinische resultaten en kenmerken van de behandeling

Bij follow-up vanaf 4 weken na ontslag bleek geen van de patiënten pijn te hebben aan het aangedane been. Alle patiënten en vertegenwoordigers waren tevreden over de pijnstilling, verzorgbaarheid en de keuze voor het SPING-blok. Negen patiënten hadden een actieve lift of twee personen nodig voor transfer vanuit bed naar een (rol)stoel. Eén patiënt had ondersteuning nodig van 1 persoon voor transfer. Alle patiënten waren verzorgbaar zonder pijn. Als voorbeeld uit de praktijk beschrijven we de casus van een van de 10 patiënten.

Casus

Een 88-jarige man verbleef op de psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis in verband met dementie. Na de plaatsing van een dynamische heupschroef twee maanden eerder had hij niet meer zelfstandig gelopen. De nacht voor beoordeling op de SEH werd de patiënt naast zijn bed gevonden. Hij werd opgenomen met de diagnose ‘subtrochantaire femurfractuur distaal van de dynamische heupschroef rechts’. Tijdens verzorging en in rust gaf hij veel pijn aan.

In verband met de fysieke en cognitieve comorbiditeit, de beperkte mobiliteit en het frequente vallen, besloten de patiënt en de familie samen met het multidisciplinaire behandelteam tot een niet-operatieve behandeling. Als pijnstilling werd gekozen voor het SPING-blok. Toen de sedatie uitgewerkt was, kon de patiënt rechtop zitten zonder pijn. De dag na de behandeling ging hij met ontslag.

De patiënt overleed 2 weken na ontslag uit het ziekenhuis. Bij het contact met de familie, 4 weken later, bleek dat de patiënt in de 2 weken na zijn ontslag pijnvrij rechtop had kunnen zitten.

Beschouwing

Deze patiëntenserie laat zien dat het SPING-blok succesvol uitgevoerd kon worden en tot vrijwel directe pijnreductie leidde. De opnameduur was kort en de patiënten waren tevreden over de behandeling en pijnstilling. 80% van de patiënten overleed thuis in de eigen woonomgeving en alle patiënten behielden gedurende de follow-upperiode voldoende pijnstilling van het gefractureerde been. Hiermee lijkt het SPING-blok bij te dragen aan een goede kwaliteit van leven in de laatste levensfase bij de kwetsbare, oudere patiënt.

De pijnscore in rust op de numerieke schaal (NRS) was bij opname relatief laag, gemiddeld 5,7. Dat kan verklaard worden uit het feit dat alle patiënten in de ambulance fentanyl en esketamine toegediend hadden gekregen. Gezien de relatief korte halfwaardetijd van beide middelen had de prehospitale toediening ervan geen invloed op het pijnstillend effect van het SPING-blok. Een aandachtspunt voor de interpretatie van de pijnscore in ons onderzoek is dat deze gemiddelde score gebaseerd is op 9 patiënten met een NRS-score en 1 patiënt met een ‘Rotterdam elderly pain observation’(REPOS)-score.

Het bereiken van adequate pijnstilling, met name bij bewegen en verzorging, is een grote uitdaging en vereist vaak langdurig gebruik van opioïden. Zeker bij oudere patiënten gaat opioïdgebruik gepaard met verschillende bijwerkingen, zoals sedatie, toename van cognitieve stoornissen, respiratoire depressie en misselijkheid.8 Locoregionale pijnbehandelingen, zoals het ‘fascial iliaca compartment’(FIC)-blok en het femoraalblok, worden doorgaans uitgevoerd met een single-shot lokale verdoving of via een katheter in situ, en lenen zich daarom niet voor therapie in de eerste lijn of voor langdurige toepassing.9

Het pericapsulaire zenuwblok (PENG) met fenol of alcohol lijkt geen optimale pijnstilling te geven bij subtrochantaire en pertrochantaire fracturen, omdat deze fractuurlocaties zich (deels) buiten het bereik van het blok bevinden. Met additionele opioïden lukt het bij hooguit 50% van deze patiënten om rechtop te zitten; de duur van de pijnverlichting met PENG is nog onbekend.10

Het SPING-blok leidt tot sensorische uitval en paralyse van het behandelde been. Het eenzijdige verlies van de motorische functie kan beperkend zijn wanneer de patiënt op de zij wil draaien of in een stoel of rolstoel wil gaan zitten. Deze situatie treedt echter op bij iedere vorm van niet-operatief management, omdat het gefractureerde been geen steunfunctie meer kan vervullen. Een passieve lift is nodig wanneer de kracht in het andere been onvoldoende is om de overstap naar een stoel of rolstoel te maken. Aangezien pijn bij bewegen het meest belastende moment is voor een patiënt met een niet-geopereerde fractuur, vermindert het SPING-blok vrijwel direct de uitdagingen van verzorgbaarheid.

De positie van de patiënt tijdens de procedure en de dosis fenol hebben invloed op de werkzaamheid en het optreden van complicaties, zoals incontinentie. Nader onderzoek naar de fenoldosering is noodzakelijk om het SPING-blok verder te optimaliseren.

Conclusie

Het SPING-blok lijkt een veelbelovende pijnbehandeling voor kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur. De complicaties zijn minimaal en een korte opnameduur volstaat. Om de waarde van het SPING-blok in het kader van passende zorg aan te tonen, is meer onderzoek nodig.