Richtlijn pijn bij kwetsbare ouderen goed bruikbaar

Van alle 70-plussers ervaart 40-50% zoveel pijn dat het interfereert met het dagelijkse leven.1 Onder hen bevinden zich veel kwetsbare ouderen. De multidisciplinaire richtlijn ‘Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen’ besteedt veel aandacht aan pijn als begeleidend symptoom bij ziekten als de ziekte van Parkinson, dementie en multiple sclerose. De bekende pijnsyndromen die men in de pijnpoliklinieken ziet, krijgen in de richtlijn wat minder aandacht. Er bestaat een verschil tussen de prevalenties van pijnsyndromen bij de jongere en bij de oudere patiënt. Een voorbeeld hiervan is essentiële trigeminusneuralgie die veel voorkomt bij oudere patiënten maar niet bij jonge patiënten, of alleen bij jongere patiënten met bepaalde aandoeningen, zoals multiple sclerose. Het omgekeerde geldt voor hoofdpijn; de prevalentie is hoog bij jongere patiënten maar zeer laag bij ouderen en naar wij aannemen ook bij kwetsbare ouderen. Met uitzondering van pijn van de lagere extremiteiten (heup, knie en voet) is de prevalentie van pijn consistent lager in de oudere leeftijdsgroepen.1 Opvallend is 70-plussers pijn meer als interfererend met hun dagelijks leven ervaren dan jongere patiëntgroepen.1 Dat betekent dat de pijnlast op oudere leeftijd groter wordt. Dit soort prevalentieverschillen en informatie daarover missen wij helaas in deze richtlijn.

Diagnostiek en communicatieproblemen

Een belangrijk aspect van de richtlijn is de herkenning van pijn bij kwetsbare ouderen die communicatieproblemen hebben. In de praktijk blijkt herkenning van pijn bij deze patiënten moeilijk. Het verlangt bijzondere vaardigheden van de hulpverlener. Het hoofdstuk over diagnostiek van pijn in de richtlijn is zeer lezenswaardig en bevat nieuwe informatie over het herkennen van pijn en het meten van de intensiteit van de pijn. Deze aspecten zijn relatief onbekend bij veel pijnbestrijders en -onderzoekers en hebben derhalve een hoge nieuwswaarde en dienen meer aandacht te krijgen.

Interventionele pijnbehandelingen

Eenvoudige interventionele pijnbehandelingen zijn niet in deze richtlijn opgenomen en blijven daardoor onderbelicht. Een aantal pijnsyndromen is mogelijk in gespecialiseerde pijnpoliklinieken te verhelpen met minimaal invasieve interventies, zoals injecties met locaal werkende anesthetica en glucocorticoïden of radiofrequente zenuwonderbrekingstechnieken. Recente evidence laat zien dat interventionele pijnbehandelingen zeker een plaats hebben in de behandeling van de vaakst voorkomende pijnsyndromen.3 De helft van de mensen die lijden aan chronische pijn, voelen zich inadequaat behandeld in Europa (56% in Nederland) en slechts 3% vindt de weg naar een pijnspecialist.2 Meer aandacht voor interventionele pijnbehandelingen was daarom op z’n plaats geweest.

Wetenschappelijke onderbouwing

Hier en daar sluit de richtlijn niet aan bij de bekende richtlijnen, bijvoorbeeld bij die over chronische, aspecifieke lage rugklachten. In de richtlijn voor de kwetsbare ouderen wordt bij niet-farmacologische bestrijding van lage rugpijn enig effect toegedicht aan massages en accupunctuur. In de richtlijn ‘Chronisch aspecifieke lage rugklachten’ worden deze therapieën echter niet aanbevolen (bron: CBO, link).

Er is weinig tot geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van pijnmedicatie bij kwetsbare ouderen. Om die reden hebben de auteurs gebruik gemaakt van afgeleide evidence uit andere onderzoekspopulaties. Dat betekent dat onderzoeksresultaten van andere leeftijdsgroepen gebruikt worden ter ondersteuning voor de adviezen voor ouderen. ‘Start low, go slow’ is een goed advies maar gebaseerd op ‘expert opinion’ want de formele evidentie, zeker in deze groep, ontbreekt. De aanbeveling om nortriptyline te gebruiken bij neuropathische pijn bij de kwetsbare ouderen moet dan ook in het licht gezien worden van afgeleide evidence en expert opinion. Er moet echter nog wel onderzoek gedaan worden naar het effect van dit middel bij ouderen in een zorgvuldig geselecteerde groep, zoals de groep kwetsbare oudere patiënten met diabetische polyneuropathie.

Ook het gebruik van morfinepreparaten bij chronische pijn die niet door kanker wordt veroorzaakt, is een omstreden onderwerp. Juist bij ouderen blijkt er in de praktijk vaak een indicatie bij ernstige artrose of osteoporotische inzakkingfracturen. Deze aandoeningen blijken vaak therapieresistent voor de gebruikelijk middelen. Meestal moeten bij deze patiënten morfine-achtige preparaten in lage doseringen worden voorgeschreven. In de richtlijn wordt een uitgebreid schema gegeven van opioïden met daarbij aanbevelingen voor de in de praktijk zo belangrijke opioïdrotatie. Opvallend is dat buprenorfine (een partiële agonist/antagonist), tegenwoordig verkrijgbaar in pleister, afgeraden wordt bij ouderen vanwege het plafondeffect en vanwege een kritische beschouwing door het expertisecentrum voor farmacotherapie bij ouderen (Ephor). Wellicht zou het zinnig zijn om hier onderzoek naar te doen, onze inschatting is namelijk dat het middel wel bruikbaar lijkt.

Organisatie van de zorg

De organisatie van zorg is wellicht het belangrijkste onderdeel van de nieuwe richtlijn. De commissie constateert een lacune in de kennis van hulpverleners over pijn in het algemeen. Verpleegkundigen, maar ook artsen besteden inderdaad te weinig tijd aan het verwerven van kennis over de herkenning en de behandeling van pijn.4 Bovendien vraagt de zorg voor de groep van kwetsbare ouderen specifieke competenties. Terecht wijst de commissie op optimalisatie van de huidige organisatie voor deze populatie pijnpatiënten. Een van de aanbevelingen van de multidisciplinaire richtlijncommissie is om te komen tot expertisecentra voor kwetsbare ouderen. De haalbaarheid van een dergelijk plan lijkt niet groot. Wellicht is het rationeler om in de reeds bestaande gespecialiseerde pijncentra een geriater in het multidisciplinaire pijnteam op te nemen.

Conclusie

De interdisciplinaire richtlijn, opgesteld voor de behandeling en herkenning van pijn bij deze zeer specifieke groep ouderen, is waardevol voor de klinische praktijk. Pijnspecialisten van poliklinieken kunnen deze multidisciplinaire richtlijn goed gebruiken, omdat hulpverleners meer speciale expertise nodig hebben om kwetsbare ouderen met pijn tijdig te herkennen en optimaal te behandelen.