Samenvatting
Doel
Onderzoeken wat de invloed is van herkenning van depressie in de huisartsenpraktijk op het beloop na 6, 12 en 39 maanden.
Opzet
Prospectief cohortonderzoek.
Methode
Voor het ‘PREDICT-NL’-onderzoek (onderdeel van een internationaal prospectief cohortonderzoek, PredictD) werden 1293 patiënten uit de huisartsenpraktijk geïncludeerd. Follow-upmetingen werden gedaan na 6 (n = 1236), 12 (n = 1179) en 39 (n = 752) maanden. De diagnose ‘depressie’ werd volgens de DSM-IV-criteria gesteld, tijdens een gestructureerd interview (‘Composite International Diagnostic Interview’ (CIDI)). Depressieve symptomen werden onderzocht met de ‘Patient Health Questionnaire 9’ (PHQ-9) en mentaal functioneren werd gemeten met het gedeelte over mentaal functioneren (MCS) van de ‘Short Form 12’. Diagnose en behandeling van depressie door de huisarts werden aan de hand van de elektronische patiëntendossiers gemeten met codes uit de ‘international classification of primary care’ (P03 en P76) en codes van de ‘Anatomical Therapeutic Chemical’ (N06A).
Resultaten
Bij aanvang van het onderzoek werd bij 170 (13%) deelnemers een depressie geconstateerd, van wie 36% werd herkend door de huisarts. Het risico om na 39 maanden depressief te zijn was 1,4 maal hoger (95%-BI: 0,68-2,68) voor deelnemers met een herkende depressie in vergelijking met niet-herkende depressie. Bij aanvang hadden deelnemers met herkende depressie meer depressieve symptomen (gemiddeld verschil in PHQ-9-score: 2,7; 95%-BI: 1,6-3,9) en een slechtere mentale functie (gemiddeld verschil in MCS-score: -3,8: 95%-BI: -7,8-0,2) dan deelnemers met een niet-herkende depressie. Na 12 en 39 maanden verschilden de gemiddelde scores voor beide groepen niet.
Conclusie
Een minderheid van de patiënten met een depressie wordt herkend in de huisartsenpraktijk. Na 12 en 39 maanden is er geen verschil in depressieve symptomen en mentaal functioneren tussen patiënten met een herkende en een niet-herkende depressie, wat suggereert dat herkenning van depressie het beloop op de langere termijn niet beïnvloedt.
artikel
Inleiding
Depressie zal in 2030 wereldwijd de op een na grootste oorzaak zijn van alle ziektelast. Dit komt door de hoge prevalentie en de grote impact op het dagelijks functioneren en mortaliteit.1 Het merendeel van de depressieve patiënten wordt door de huisarts behandeld.2 Een recente meta-analyse laat zien dat huisartsen een depressie herkenden bij 47% van de patiënten bij wie uiteindelijk een depressie werd vastgesteld; 34% werd genoteerd in het dossier.3 Herkenning was groter naarmate er een langer tijdinterval was gekozen voor het stellen van de diagnose.3,4
Uit onderzoek blijkt dat vroege behandeling van depressie een betere prognose heeft.5 Depressieve patiënten die niet als zodanig worden herkend in de huisartsenpraktijk, krijgen mogelijk niet de juiste aandacht en behandeling, wat hun prognose kan verslechteren. Dit is in een paar onderzoeken bestudeerd, waarvan slechts 1 onderzoek een follow-upperiode had van langer dan een jaar. Deze onderzoeken laten zien dat depressieve patiënten die worden herkend door de huisarts aanvankelijk meer depressieve symptomen hebben dan patiënten met een depressie die niet wordt herkend; na 12 maanden is dit aantal echter gelijk.6-9 In geen van deze onderzoeken werd gecorrigeerd voor de ernst van depressieve symptomen en de voorgeschiedenis, terwijl dit sterke voorspellers zijn van zowel de herkenning als de prognose van de depressie.
Het doel van dit onderzoek is het bepalen van het aantal depressieve patiënten dat wordt gediagnosticeerd of behandeld in de huisartsenpraktijk. Daarnaast willen we vaststellen in hoeverre herkenning van depressie het beloop beïnvloedt.
Methoden
Opzet en populatie
Het ‘PREDICT-NL’-onderzoek is onderdeel van een internationaal prospectief cohortonderzoek (PredictD).10-15 Dit onderzoek is opgezet om beter te kunnen voorspellen welke patiënten in de huisartspraktijk een depressie zullen krijgen.10,16 De medisch-ethische toetsingscommissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht gaf toestemming voor dit onderzoek. Alle deelnemers gaven schriftelijk toestemming. In 6 huisartspraktijken in de regio Utrecht werden patiënten van 18 jaar en ouder gerekruteerd.17 Er werden 3089 patiënten uitgenodigd, van wie 3006 voldeden aan de inclusiecriteria.17 In totaal deden 1338 (45%) patiënten mee aan het onderzoek. Van hen werden 45 deelnemers werden uitgesloten, omdat zij geen diagnostisch interview hadden gehad (n = 20) of omdat er geen gegevens van de huisarts beschikbaar waren (n = 25). Van de overgebleven 1293 deelnemers participeerden 1236 (96%), 1179 (95% van de 1236) en 752 (68% van de 1106 gevraagde deelnemers) na respectievelijk 6, 12 en 39 maanden.17
Diagnose van depressie door de onderzoekers
Depressie werd gediagnosticeerd volgens DSM-IV-criteria aan de hand van een gestructureerd interview ‘Composite International Diagnostic Interview’ (CIDI).18,19 De onderzoekers stelden eerst telefonisch vragen over de kernsymptomen van depressie (somberheid en verlies van interesse). Indien beide symptomen afwezig waren, werd de diagnose ‘depressie’ uitgesloten. Indien 1 van de 2 aanwezig was, werd een afspraak gemaakt in de huisartsenpraktijk voor een uitgebreid interview.
Diagnose en behandeling van depressie in de huisartsenpraktijk
De gegevens over de diagnose en de behandeling van depressie door de huisarts werden uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) gehaald. De huisartsen werden getraind om volgens de ‘international classification of primary care’ (ICPC) te diagnosticeren,20 en waren niet op de hoogte van de diagnose die tijdens het gestructureerde interview was gesteld. ICPC-codes vanaf 6 maanden vóór en tot 6 maanden ná het het interview werden gebruikt. Het totaal aantal consulten in deze periode werd ook berekend. De onderzoekers classificeerden een patiënt als depressief als de huisarts de ICPC-codes P03 of P76 had ingevuld, of als hij of zij de diagnose ‘depressie’ handmatig in het dossier had genoteerd. Behandeling werd gescoord aan de hand van het voorschrijven van antidepressiva (N06A) volgens de ‘Anatomical Therapeutic Chemical’ (ATC).
Ook werden ICPC-codes van stress-symptomen (P01, P02, P04, P05, P06), neurasthenie/surmenage (P78), angststoornis (P74), en andere psychiatrische stoornissen meegenomen (alle overige P-codes) en het voorschrijven van sedativa (N05BA, N05CD, N05CF).
De ernst van depressieve symptomen werd gemeten met de ‘Patient Health Questionnaire 9’ (PHQ-9).21 Mentaal functioneren werd gemeten met de ‘Short Form 12’ die bestaat uit een score voor de mentale conditie en een score voor de psychische conditie (MCS en PCS).22,23
Covariaten
Overige kenmerken werden bij aanvang van het onderzoek gemeten met een vragenlijst en zijn uitvoerig in de originele publicatie beschreven.17 Dit waren leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, levensgebeurtenissen, opleidingsniveau, bijkomende chronische ziekte of ziekten, het aantal klachten en een depressie in de voorgeschiedenis.24,25
Statistische analyse
Ontbrekende data werden geïmputeerd middels multipele imputatie (10 databestanden) in R (versie 2.8.1) om bias en verlies van power te voorkomen.26 Statistische analyse werd uitgevoerd met PASW versie 17.0 (IBM SPSS Statistics) door de resultaten uit de 10 bestanden te poolen.
Eerst berekenden wij de frequentie van depressie bij aanvang van het onderzoek en werd het aantal patiënten in kaart gebracht dat door de huisarts was gediagnosticeerd met of werd behandeld voor een depressie. De deelnemers werden verdeeld over 3 groepen, waarbij de diagnose die gesteld was bij het interview als gouden standaard voor depressie werd genomen: depressie gediagnosticeerd of behandeld door de huisarts (herkende depressie); depressie volgens het interview en niet gediagnosticeerd of behandeld door de huisarts (niet-herkende depressie); en geen depressie volgens het interview ongeacht de diagnose van de huisarts (bij 1% van hen werd depressie gediagnosticeerd). De resultaten van deze groepen (groep 1 vs. 2 en groep 2 vs. 3) werden getest middels ANOVA voor continue uitkomstmaten en middels de χ2-toets voor dichotome uitkomstmaten.17
Daarna werden de relatieve risico’s (RR) geschat middels poisson-regressie-analyse met als afhankelijke variabele de diagnose ‘depressie’ volgens het interview na 39 maanden.27,28 Eerst werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, woonsituatie en 1 of meer recente levensgebeurtenissen. Daarna werd tevens gecorrigeerd voor ernst van depressieve symptomen bij aanvang van de studie en voor depressie in de voorgeschiedenis.
Tot slot werden ‘random coefficient analyses’ (RCA) gedaan waarbij robuuste standaardfouten en gemiddelden werden geschat. Dit werd gedaan voor depressieve symptomen aan de hand van de PHQ-9-score en voor mentaal functioneren aan de hand van de MCS-score op alle meetmomenten voor alle 3 groepen, zoals uitgebreid beschreven in de oorspronkelijke publicatie.17
Resultaten
Kenmerken van de deelnemers bij aanvang
Aan het begin van het onderzoek werden 170 van de 1293 deelnemers bij het interview gediagnosticeerd met een depressie (13%), van wie 61 (36%) werden herkend door de huisarts (in de 6 maanden vóór en ná afname van het interview kregen 42 patiënten de diagnose ‘depressie’ en bij 47 patiënten schreef de huisarts antidepressiva voor).
Kenmerken van de deelnemers bij aanvang van de studie worden beschreven in tabel 1. Deelnemers met een herkende depressie waren vaker van het mannelijk geslacht, hadden vaker depressie in de voorgeschiedenis, en kwamen frequenter bij de dokter dan deelnemers met een niet-herkende depressie. Deelnemers met een niet-herkende depressie waren jonger dan niet-depressieve deelnemers, hadden meer levensgebeurtenissen en vaker een depressie in de voorgeschiedenis, presenteerden zich met meer klachten, en kregen vaker sedativa voorgeschreven.
Risico op depressie na 39 maanden
Na 39 maanden hadden deelnemers met een herkende depressie een 1,5 keer zo hoog risico om depressief te zijn dan deelnemers met een niet-herkende depressie (95%-BI: 1,08-2,10). Dit werd grotendeels verklaard door depressie in de voorgeschiedenis en meer depressieve symptomen aan het begin van de studie (RR: 1,35; 95%-BI: 0,68-2,68) (tabel 2).
Ernst van depressieve symptomen en mentaal functioneren na 6, 12 en 39 maanden
Bij aanvang van het onderzoek hadden deelnemers met herkende depressie meer depressieve symptomen (gemiddeld verschil in PHQ-9-score: 2,7; 95%-BI: 1,6-3,9) en functioneerden zij mentaal slechter dan deelnemers met een niet-herkende depressie (gemiddeld verschil in MCS-score: -3,8; 95%-BI: -7,8-0,2) (figuur 1). Na 12 en 39 maanden waren de gemiddelde scores niet meer statistisch significant verschillend. Echter, na 39 maanden hadden deelnemers met een niet-herkende depressie meer depressieve symptomen (gemiddeld verschil in PHQ-9-score: 1,6; 95%-BI: 0,7-2,4) en functioneerden ze mentaal slechter (gemiddeld verschil in MCS-score: -5,2; 95%-BI: -7,6- -2,8) dan niet-depressieve deelnemers. Deelnemers met een herkende depressie hadden een statistisch niet-significant grotere afname in ernst van depressieve symptomen (afname over de tijd in PHQ-9-score: -0,05; 95% BI -0,11-0,005) en verbetering in mentaal functioneren (toename over de tijd in MCS-score: 0,09; 95%-BI: -0,04-0,22) in vergelijking met deelnemers met een niet-herkende depressie, onafhankelijk van de voorgeschiedenis (zie originele artikel voor uitgebreide resultaten).
In de subgroep van deelnemers zonder depressie in de voorgeschiedenis was er een significante afname in ernst van depressieve symptomen en verbetering in mentaal functioneren voor herkende depressieve patiënten in vergelijking met niet-herkende depressieve patiënten. Na 39 maanden hadden zij minder depressieve symptomen en functioneerden ze mentaal beter (beide verschillen niet-significant) in vergelijking met niet herkende depressieve deelnemers (gemiddeld verschil in PHQ-9-score: -1,1; 95%-BI: -3,5-1,3; gemiddeld verschil in MCS-score: 6,1; 95%-BI: -3,6-15,8) (figuur 2).
Beschouwing
Het doel van dit onderzoek was om de relatie tussen herkenning van depressie door de huisarts en het effect op langere termijn te onderzoeken. De huisarts bleek 36% van de patiënten met een depressie te diagnosticeren of behandelen. Na 12 en 39 maanden was er echter geen verschil in ernst van depressieve symptomen en in mentaal functioneren tussen depressieve deelnemers die wel of niet waren herkend door de huisarts.
Sterke en zwakke aspecten van dit onderzoek
Een sterk aspect van ons onderzoek is dat het in vergelijking met eerdere studies een relatief lange follow-upperiode heeft met meerdere meetmomenten.6-9,29 Een ander sterk punt is dat we het natuurlijk beloop van depressie konden bestuderen, omdat huisartsen waren geblindeerd voor de diagnose die gesteld was bij het gestructureerde interview. Ook hebben we data over diagnose en behandeling verkregen uit het EPD aangevuld met handmatige screening, wat meer valide is dan zelfrapportage. Tot slot is depressie gediagnosticeerd volgens de DSM-IV-criteria middels een gestructureerd interview.
Een zwak aspect van ons onderzoek is de lage respons bij aanvang, hoewel dit vergelijkbaar is met soortgelijke studies in de huisartspraktijk.30 De prevalente van depressie in ons onderzoek (13%) is hoger dan de 1-jaarsprevalentie in de algemene bevolking.31 Echter, wat de prevalentie van depressie in de eerste lijn is op basis van de DSM-IV-criteria is niet bekend. Uitval gedurende de studie was in ieder geval laag tijdens de eerste 12 maanden. Na 39 maanden was de uitval vergelijkbaar voor niet-herkende depressieve deelnemers (42%) en niet-depressieve deelnemers (42%), maar lager voor herkende depressieve deelnemers (37%). Een andere beperking is dat we geen gegevens over de dosering van de antidepressiva hadden, aangezien tricyclische antidepressiva tevens in lage dosis als pijnmedicatie worden voorgeschreven, bijvoorbeeld bij patiënten met fibromyalgie. Dit kan een overschatting hebben gegeven van het aantal depressieve patiënten dat werd herkend. Anderzijds misten we mogelijk de patiënten die werden behandeld in de tweede lijn.
Interpretatie van de resultaten in vergelijking met de literatuur
Een kwart van de depressieve patiënten werd als zodanig geregistreerd in het EPD in de periode 6 maanden voor en na afname van het gestructureerde interview. Als we de medicatie hierbij optelden, kwamen we tot 36% herkenning. Dit is laag in vergelijking met de 37% die gevonden werd in een meta-analyse (follow-upperiode van 3-12 maanden),3 maar komt overeen met cijfers van 2 Nederlandse studies (21 en 29%).32,33
Het risico om depressief te zijn na 39 maanden was groter voor herkende depressieve deelnemers dan voor niet-herkende depressieve deelnemers. Dit werd grotendeels verklaard door de ernst van de depressieve symptomen bij aanvang van de studie en door depressie in de voorgeschiedenis. Depressieve deelnemers die herkend werden, hadden meer depressieve symptomen en functioneerden mentaal slechter bij aanvang dan niet-herkende depressieve deelnemers. Na 12 en 39 maanden waren het aantal depressieve symptomen en het mentaal functioneren voor deze groepen echter gelijk, maar slechter dan voor niet-depressieve deelnemers; dit is vergelijkbaar met de uitkomsten van andere studies.6-9
In de subgroep van deelnemers zonder depressie in de voorgeschiedenis zagen we een grotere afname van het aantal depressieve symptomen en toename in het mentaal functioneren bij herkende depressieve deelnemers ten opzichte van niet-herkende deelnemers. Dit suggereert dat herkenning van een eerste depressieve episode het beloop mogelijk gunstig kan beïnvloeden.
Betekenis voor de praktijk
Depressie draagt voor een groot deel bij aan de algehele ziektelast in de bevolking. Dat komt door de ernst van de aandoening afgelezen aan de chroniciteit, het functioneren (niet kunnen werken) en de hoge gezondheidskosten.1 Onze resultaten laten dit chronische beloop zien, aangezien zowel deelnemers met een herkende als met een niet-herkende depressie na 39 maanden nog steeds hoog scoorden op depressieve symptomen (boven de grenswaarde voor milde depressie), mentaal slechter functioneerden en een hoger risico op depressie hadden dan niet-depressieve deelnemers. Dit beloop wordt niet beïnvloed door herkenning door de huisarts. Dit betekent echter niet dat huisartsen een depressie niet hoeven te detecteren of te behandelen. Hoewel de uitkomst voor beide groepen vergelijkbaar was, hadden deelnemers met een herkende depressie meer klachten bij aanvang.
Een recent literatuuronderzoek laat zien dat het behandeleffect alleen substantieel is bij patiënten met ernstige depressieve klachten in vergelijking met patiënten met lichte of matige klachten.34 Blijkbaar herkent de huisarts de patiënten met de ernstigste klachten die voordeel hebben van behandeling. Een recente studie laat zien dat Nederlands huisartsen nauwelijks overbehandelen.35
Bij patiënten met een eerste episode van depressie zou herkenning het beloop mogelijk wel gunstig beïnvloeden. Aangezien een kort interval tussen het ontstaan van een depressie en de behandeling geassocieerd is met een betere prognose, is vroege herkenning wel van belang in deze groep patiënten.5 Een klinisch voorspelmodel kan helpen patiënten met een verhoogd risico om depressief te worden te identificeren.16
Leerpunten
-
Depressie draagt voor een belangrijk deel bij aan de algehele ziektelast door hoge prevalentie, chroniciteit, disfunctioneren in de maatschappij en hoge gezondheidskosten.
-
Vroege behandeling van depressie geeft een betere prognose.
-
Het merendeel van de gediagnosticeerde depressieve patiënten wordt door de huisarts behandeld; een depressie wordt echter bij minder dan de helft van de patiënten herkend.
-
Na 12 en 39 maanden is er geen verschil in depressieve symptomen en mentaal functioneren tussen patiënten met een herkende en een niet-herkende depressie, wat suggereert dat herkenning van depressie het beloop op de langere termijn niet beïnvloedt.
Literatuur
Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006;3:e442.
Van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelden M, de Haan M, van Weel-Baumgarten E, et al. NHG-standaard depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.
Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374:609-19.
Kessler D, Bennewith O, Lewis G, Sharp D. Detection of depression and anxiety in primary care: follow up study. BMJ. 2002;325:1016-7.
Scott J, Eccleston D, Boys R. Can we predict the persistence of depression? Br J Psychiatry. 1992;161:633-7.
Dowrick C, Buchan I. Twelve month outcome of depression in general practice: does detection or disclosure make a difference? BMJ. 1995;311:1274-6.
Goldberg D, Privett M, Ustun B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br J Gen Pract. 1998;48:1840-4.
Tiemens BG, Ormel J, Simon GE. Occurrence, recognition, and outcome of psychological disorders in primary care. Am J Psychiatry. 1996;153:636-44.
Simon GE, VonKorff M. Recognition, management, and outcomes of depression in primary care. Arch Fam Med. 1995;4:99-105.
Stegenga BT, Kamphuis MH, King M, Nazareth I, Geerlings MI. The natural course and outcome of major depressive disorder in primary care: the PREDICT-NL study. Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012;47:87-95 Medline.
Stegenga BT, Nazareth I, Torres-Gonzalez F, Xavier M, Svab I, Geerlings MI, et al. Depression, anxiety and physical function: exploring the strength of causality. J Epidemiol Community Health. 2012;66:e25 Medline.
King M, Walker C, Levy G, Bottomley C, Royston P, Weich S, et al. Development and Validation of an International Risk Prediction Algorithm for Episodes of Major Depression in General Practice Attendees: The PredictD Study. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:1368-76.
King M, Weich S, Torres F, Svab I, Maaroos H, Neeleman J, et al. Prediction of depression in European general practice attendees: the PREDICT study. BMC Public Health. 2006;6:6.
King M, Nazareth I, Levy G, Walker C, Morris R, Weich S, et al. Prevalence of common mental disorders in general practice attendees across Europe. Br J Psychiatry. 2008;192:362-7.
Bottomley C, Nazareth I, Torres-Gonzalez F, Svab I, Maaroos HI, Geerlings MI, et al. Comparison of risk factors for the onset and maintenance of depression. Br J Psychiatry. 2010;196:13-7.
Zuithoff NP, Vergouwe Y, King M, Nazareth I, Hak E, Moons KG, et al. A clinical prediction rule for detecting major depressive disorder in primary care: the PREDICT-NL study. Fam Pract. 2009;26:241-50.
Kamphuis MH, Stegenga BT, Zuithoff NP, King M, Nazareth I, de Wit NJ, et al. Recognition of depression in primary care: does it affect outcome? The PREDICT-NL study. Fam Pract. 2012;29:16-23.
American Psychiatric Association A. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. American Psychiatric Publishing Inc.; 1994.
World Health Organisation: Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Version 2.1. Geneva: WHO; 1997.
Lamberts H, Magruder K, Kathol RG, Pincus HA, Okkes I. The classification of mental disorders in primary care: a guide through a difficult terrain. Int J Psychiatry Med. 1998;28:159-76.
Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study. Primary Care Evaluation of Mental Disorders. Patient Health Questionnaire. JAMA. 1999;282:1737-44.
Ware J, Jr., Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care. 1996;34:220-33.
Jenkinson C, Layte R, Jenkinson D, Lawrence K, Petersen S, Paice C, et al. A shorter form health survey: can the SF-12 replicate results from the SF-36 in longitudinal studies? J Public Health Med. 1997;19:179-86.
Brugha T, Bebbington P, Tennant C, Hurry J. The List of Threatening Experiences: a subset of 12 life event categories with considerable long-term contextual threat. Psychol Med. 1985;15:189-94.
Arroll B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional study. BMJ. 2003;327:1144-6.
Donders AR, van der Heijden GJ, Stijnen T, Moons KG. Review: a gentle introduction to imputation of missing values. J Clin Epidemiol. 2006;59:1087-91.
McNutt LA, Wu C, Xue X, Hafner JP. Estimating the relative risk in cohort studies and clinical trials of common outcomes. Am J Epidemiol. 2003;157:940-3.
Zou G. A modified poisson regression approach to prospective studies with binary data. Am J Epidemiol. 2004;159:702-6.
Jackson JL, Passamonti M, Kroenke K. Outcome and impact of mental disorders in primary care at 5 years. Psychosom Med. 2007;69:270-6.
Simon GE, Chisholm D, Treglia M, Bushnell D. Course of depression, health services costs, and work productivity in an international primary care study. Gen Hosp Psychiatry. 2002;24:328-35.
Bijl RV, de Graaf R, Ravelli A, Smit F, Vollebergh WA. Gender and age-specific first incidence of DSM-III-R psychiatric disorders in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:372-9.
Nuyen J, Volkers AC, Verhaak PF, Schellevis FG, Groenewegen PP, van den Bos GA. Accuracy of diagnosing depression in primary care: the impact of chronic somatic and psychiatric co-morbidity. Psychol Med. 2005;35:1185-95.
Volkers AC, Nuyen J, Verhaak PF, Schellevis FG. The problem of diagnosing major depression in elderly primary care patients. J Affect Disord. 2004;82:259-63.
Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010;303:47-53.
Piek E, Van der Meer K, Hoogendijk W, Penninx B, Nolen WA. Weinig overbehandeling met antidepressiva. Huisarts Wet. 2012;55:54-7.
Artikelinformatie
Herkenning depressie door de huisarts
Betere methoden nodig voor het vaststellen van herkenning
Complimenten aan de collega's voor een interessant gebruik van deze data. Ik betwijfel echter of we als huisartsen veel kunnen leren van dit stuk. Er is al veel onderzoek gedaan naar herkenning door de huisarts van fenomenen als depressie. Meestal levert dat dit soort schattingen op, met de vaststelling dat het tegenvalt en beter moet, hoewel een wat bredere definitie van herkenning wel hogere herkenningswaarden geeft (1).
Vergeten wordt daarbij allereerst vaak dat het om registratiedata gaat: de weerslag van een dialoog met de patiënt, die uiteindelijk eigenaar is van diens medisch dossier, gegevens dus voor gebruik in de praktijk, zoals in de verwijsbrief.
Het extern criterium voor het ‘objectief’ vaststellen van depressie, de psychiatrisch-epidemiologische bril, dichotomiseert dit probleem daarnaast tot ja of nee maar men legt die uitkomst niet aan huisarts of patiënt voor. ‘Werd geconstateerd’, staat er, maar er staat niet ‘werd besproken met’. Het heeft iets van het herkennen van parasieten bij patiënten met diarrree: ze zijn er of ze zijn er niet (maar voordat je het hebt getest is het probleem vaak al weer over). Bij depressie is er niet eens een dergelijke objectieve test beschikbaar om te zien of ‘ze’ er zijn of niet. Hoe moet je het dan ondubbelzinnig vaststellen? De gebrekkige precisie van de diagnostiek zou mijns inziens ook tot een wat bescheidener opstelling bij het interpreteren van de resultaten moeten leiden. Zo is het ook niet duidelijk of er wel ziektelast was, en of het om iets ging waar de patiënt gericht hulp voor wilde.
Ik ben zelf ook vaak bij dergelijk onderzoek betrokken geweest, maar ik raak steeds meer doordrongen van de beperkte klinische waarde van de operationalisatie ‘door de huisarts herkend'. Psychische problemen zijn in de eerste lijn vaak interactieve 'higher order phenomena', deels contextgebonden symptomen die je vooral met de patiënt bespreekt (met als gevolg dat ze vaak ter plekke verdwijnen), maar niet altijd als ziekte benoemt. Het al dan niet herkennen van psychiatrische syndromen heeft misschien maar beperkt nut voor de huisarts en vooral voor diens patiënt. We moeten iets nieuws verzinnen om dat in beeld te brengen.
Harm van Marwijk, huisarts, EMGO-instituut
(1) Joling KJ, van Marwijk HW, Piek E, van der Horst HE, Penninx BW, Verhaak P et al. Do GPs' medical records demonstrate a good recognition of depression? A new perspective on case extraction. J Affect Disord 2011; 133(3):522-527.
Herkenning depressie door de huisarts (antwoord auteurs)
Graag willen we onze collega bedanken voor zijn reactie op ons artikel. Hierin merkt hij terecht op dat er al veel onderzoek gedaan is naar ‘herkenning van depressie’door de huisarts en dat het diagnosticeren van depressie geen objectieve meting is zoals bij een simpele bloedtest of feaceskweek voor parasieten. Het stellen van de diagnose volgens de DSM-IV is echter de meest objectieve maat voorhanden. Hoewel het probleem van een parasiet snel opgelost kan zijn voordat deze herkend wordt, lijkt dit voor depressie toch niet het geval te zijn. Een groot deel van de patiënten maakt meerdere depressieve episodes door in zijn leven, wat depressie tot een chronische ziekte maakt met veel ziektelast wereldwijd.
In ons onderzoek hebben we wel degelijk een combinatie van factoren meegenomen voor het herkennen van depressie (ICPC- en ATC codes en handmatig gevonden depressie in de vrije tekst), zoals deels ook beschreven in het eerdere onderzoek van onze collega (1). We zullen mogelijk, zoals onze collega beschrijft, hiermee nog een deel van de depressies niet gemeten hebben, waarbij de huisarts wel depressieve of daaraan gerelateerde klachten heeft besproken, maar niet genoteerd of mogelijk ook niet zo heeft bestempeld. We zien bijvoorbeeld dat een deel van de patiënten met een herkende depressie wel een andere psychiatrische diagnose krijgt gecodeerd (waaronder 22% stress) of seditiva krijgt voorgeschreven (35%). Hierin schuilt mogelijk ook nog een deel wat in het past, zoals door onze collega beschreven als deels contextgebonden symptomen die je vooral met de patiënt bespreekt (met als gevolg dat ze vaak ter plekke verdwijnen). Hoewel deze typering wel wat magisch heeft, alsof de huisarts even met de tovestok zwaait en de kwaal verdwijnt. Waar denkt de huisarts aan en wat wordt er dan behandeld. Een chronische depressie is in ieder geval niet zo snel verdwenen.
In zijn reactie beschrijft van Marwijk terecht dat er al veel onderzoek gedaan is naar het ‘herkennen van depressie door de huisarts’. Onze vraag was juist ook om te kijken of de patiënten die niet worden herkend ook een slechtere prognose hebben na een langere periode. En dat lijkt niet het geval te zijn. Dit is deels natuurlijk beloop en wordt verklaard door de ernst van symptomen aan het begin van het onderzoek. Maar mogelijk is ook hier weer bij een deel van deze patiënten wel een vorm van hulp/behandeling geweest die wij niet konden vatten in het dossier. We zagen echter in een subgroep van patiënten die voor de eerste keer een depressie doormaakten dat herkenning wel degelijk een beter beloop zou kunnen geven. Juist voor deze groep patiënten kunnen we als huisartsen wat betekenen door vroeg in het ziekteproces te helpen.
Marjolein Kamphuis
Reference List: