Samenvatting
Doel
De onderbouwing van claims in geneesmiddeladvertenties in een Nederlands tijdschrift voor artsen en een Nederlands tijdschrift voor apothekers onderzoeken en vergelijken.
Opzet
Dwarsdoorsnedestudie.
Methode
Uit 2 jaargangen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) en het Pharmaceutisch Weekblad (PW) werden alle geneesmiddeladvertenties bestudeerd. Alleen advertenties waarin naar een gerandomiseerd onderzoek (RCT) werd gerefereerd dat in Medline traceerbaar was, werden geïncludeerd. De validiteit van de advertenties (n = 54) en de methodologische kwaliteit van de gerefereerde RCT’s (n = 150) werden door 250 geblindeerde, onafhankelijke medisch studenten beoordeeld aan de hand van 2 gestandaardiseerde vragenlijsten. Per tijdschrift werd vastgesteld welk percentage claims in de advertenties valide was en welk percentage RCT’s van goede kwaliteit was. Daarnaast werden de gemiddelde validiteitsscores en kwaliteitsscores van de 2 tijdschriften met elkaar vergeleken.
Resultaten
Op een schaal van 0-18 punten verschilden de gemiddelde kwaliteitsscores van de RCT’s 0,3 (95%-BI: -0,1-0,7) tussen het NTvG (score: 14,8; SD: 2,2) en het PW (score: 14,5; SD: 2,6). Het verschil tussen de validiteitsscores van de advertenties in het NTvG (score: 5,8; SD: 3,3) en het PW (score: 5,6; SD: 3,6) was 0,3 (95%-BI: -0,3-0,9) op een schaal van 0-10 punten. In beide tijdschriften was gemiddeld 15% van de advertenties valide (gedefinieerd als een validiteitsscore van > 8 punten) en was 35% van de gerefereerde RCT’s van een goede methodologische kwaliteit (gedefinieerd als een kwaliteitsscore van >16 punten).
Conclusie
De onderbouwing van veel claims in geneesmiddeladvertenties in het NTvG en het PW was matig. De 2 tijdschriften verschilden hierin niet van elkaar.
artikel
Inleiding
In 1992 is de betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties in medische tijdschriften voor het eerst beschreven.1 De farmaceutische industrie onderbouwt advertenties regelmatig met wetenschappelijke referenties, mogelijk om de geloofwaardigheid te vergroten. Eerder onderzoek in internationale tijdschriften laat zien dat de betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties vaak tegenvalt. Zo bleek uit een in The Lancet gepubliceerde studie naar de kwaliteit van advertenties voor antihypertensiva en cholesterolverlagende middelen in 6 Spaanse medische tijdschriften, dat slechts 56% van de claims werd ondersteund door het onderzoek waarnaar werd verwezen.2 In een vergelijkbare studie werd de kwaliteit van geneesmiddeladvertenties in 9 toonaangevende internationale medische tijdschriften onderzocht.3 Deze studie wees uit dat slechts 22% van de gerefereerde gerandomiseerde onderzoeken (RCT) van hoge kwaliteit was, de claims van de advertentie ondersteunde en niet werd gesponsord door de farmaceutische industrie. Een 3e studie naar de kwaliteit van geneesmiddeladvertenties in een reumatologisch tijdschrift vond vergelijkbare resultaten.4 Onduidelijk is of de bevindingen uit eerdere studies ook van toepassing zijn op geneesmiddeladvertenties in Nederlandse medische tijdschriften.
Apothekers Onderzoek naar de betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties in tijdschriften voor apothekers is nooit eerder gepubliceerd. Aangezien apothekers tijdens een farmacotherapeutisch overleg artsen voorlichten over nieuwe inzichten op het gebied van medicatie, is de betrouwbaarheid van advertenties in tijdschriften voor apothekers belangrijk. Daarnaast valt te verwachten dat apothekers zich vanwege hun brede kennis van medicatie kritischer opstellen bij het lezen van een geneesmiddeladvertentie dan artsen. Het is onbekend of de farmaceutische industrie hier rekening mee houdt en advertenties met een hogere kwaliteit aanbiedt aan tijdschriften voor apothekers. De betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties voor artsen en voor apothekers zijn immers niet eerder vergeleken.
Wij onderzochten de betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties in een Nederlands tijdschrift voor artsen (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; NTvG) en in een Nederlands tijdschrift voor apothekers (Pharmaceutisch Weekblad; PW) en vergeleken die met elkaar. Zo wilden wij meer inzicht krijgen in de betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties en de verschillen tussen advertenties voor artsen en die voor apothekers.
Materiaal en methoden
Uit de jaargangen 2006 en 2007 van het NTvG en het PW werden alle unieke geneesmiddeladvertenties met minimaal 1 claim geïncludeerd door docenten van het onderwijsblok Wetenschappelijke Vorming, dat werd gegeven tijdens het 2e jaar van de studie geneeskunde in het LUMC. Een claim werd gedefinieerd als een uitspraak over de werkzaamheid van een geneesmiddel. Wanneer referenties bij de geneesmiddeladvertenties vermeld stonden, werden deze opgezocht in Medline. Alleen advertenties met referenties naar RCT’s in Medline werden voor deze studie gebruikt. De bruikbare advertenties en bijbehorende RCT’s werden door 250 geneeskundestudenten van het onderwijsblok beoordeeld.
Beoordeling referenties: methodologische kwaliteit en validiteit
Studenten werden tijdens kleinschalige werkgroepen getraind in het kritisch lezen en beoordelen van RCT’s. Elke student kreeg vervolgens at random 2 RCT’s met bijbehorende geneesmiddeladvertenties toegewezen. De methodologische kwaliteit van elke RCT werd gescoord aan de hand van een gestandaardiseerde vragenlijst. Deze vragenlijst was samengesteld uit de Users’ Guides to the Medical Literature,5,6 en de Delphi-vragenlijst.7
Users’ Guides to the Medical Literature Open vragen uit de Users’ Guides to the Medical Literature werden gebruikt om studenten te stimuleren na te denken over de verschillende aspecten van het onderzoek en zodoende tot een goede inhoudelijke beoordeling van de RCT te komen.
Delphi-vragenlijst kwaliteit Vragen uit de Delphi-vragenlijst werden gebruikt om de methodologische kwaliteit van een RCT te scoren op basis van: wijze van randomisatie; blindering; controle van selectiebias. Dit deel van de vragenlijst bevatte 9 vragen met 3 keuzemogelijkheden: ‘ja’ (2 punten), ‘nee’ (0 punten) en ‘onbekend’ (1 punt). De uitersten van de kwaliteitsscore waren zodoende 0-18. Een artikel met een score van > 16 punten kreeg het predicaat ‘goed’. Hierdoor kon iedere ‘goede’ RCT ‘slecht’ scoren op 1 of ‘matig’ scoren op 2 methodologische aspecten.
Vragenlijst validiteit Een 2e gestandaardiseerde vragenlijst werd gebruikt om de validiteit van de advertentie te bepalen (tabel 1). Dit is de mate van overeenstemming tussen de claim in de advertentie en de informatie uit de gerefereerde RCT. De vragenlijst bestond uit 5 vragen over de studieopzet en behelsde studiepopulatie, controlegroep, interventie en uitkomst. De 2 antwoordmogelijkheden voor de overeenstemming waren ‘ja’ (2 punten) en ‘nee’ (0 punten), zodat de validiteitsscore varieerde van 0-10 punten. Bij een validiteitsscore van > 8 punten werd de claim ‘goed’ ondersteund door de bijbehorende RCT. De claim in de geneesmiddeladvertentie moest op minimaal 4 onderdelen overeenkomen met de RCT.
Beoordeling Elke RCT werd gemiddeld door 4 studenten (uitersten: 2-8) onafhankelijk van elkaar beoordeeld. De studenten waren geblindeerd voor de bron van de geneesmiddelenadvertentie. De advertenties werden meestal meerdere malen beoordeeld aangezien advertenties meerdere RCT’s als referentie konden aanhalen. Om de betrouwbaarheid van de gemiddelde kwaliteitsscore te vergroten werden sommige RCT’s nogmaals beoordeeld: wanneer de verschillende kwaliteitsbeoordelingen meer dan 5 punten van elkaar afweken en wanneer een RCT minder dan 2 maal beoordeeld was. Deze berekende kwaliteitsscore werd plenair in de onderzoeksgroep besproken om de interbeoordelaarsvariatie te verkleinen.
Analyse
Nadat alle kwaliteits- en validiteitsscores waren verkregen werden de beoordelingen van de 2 tijdschriften vergeleken. In een 2e analyse werden geneesmiddeladvertenties die in beide tijdschriften vóórkwamen geëxcludeerd, zodat alleen unieke advertenties overbleven. Voor de vergelijkingen werd gebruik gemaakt van een onafhankelijke t-toets in SPSS, versie 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Sensitiviteitsanalyse In de primaire kwaliteitsanalyse van de RCT’s werd zoals gezegd voor de keuzemogelijkheid ‘onbekend’ 1 punt gegeven. Aangezien de totale score zowel positief als negatief beïnvloed kon worden door deze ‘onbekende’ score, werden 2 sensitiviteitsanalyses gedaan. In deze analyses kregen ‘onbekende’ antwoorden respectievelijk óf 2 óf 0 punten.
Om de betrouwbaarheid van de kwaliteitsscores van de RCT’s te verbeteren, werd een aanvullende sensitiviteitsanalyse gedaan. Wanneer de kwaliteitsscores van verschillende beoordelaars meer dan 5 punten van elkaar verschilden werd de meest afwijkende score, de zogenaamde ‘uitschieter’, geëxcludeerd. Om dezelfde reden werd een sensitiviteitsanalyse van de validiteitsscores van de advertenties uitgevoerd. De advertenties met een score-spreiding van ≥ 6 punten werden daarbij geëxcludeerd.
Resultaten
In de jaargangen 2006 en 2007 van de 2 tijdschriften werden in totaal 337 geneesmiddeladvertenties gepubliceerd: 240 in het NTvG en 97 in het PW. Advertenties die meerdere malen gepubliceerd waren in een tijdschrift werden slechts 1 maal geïncludeerd. Ook werden alleen advertenties geïncludeerd als deze een claim met minimaal 1 in Medline traceerbare referentie naar een RCT bevatten. In totaal waren 150 RCT’s bruikbaar: 77 RCT’s behorende bij 24 advertenties in het NTvG (figuur 1) en 73 RCT’s bij 30 advertenties in het PW (figuur 2). Van deze advertenties kwam ongeveer de helft in beide tijdschriften voor. In totaal werden 512 studentbeoordelingen verkregen.
Kwaliteits- en validiteitsscore De gemiddelde kwaliteitsscore van de RCT’s in het NTvG en het PW verschilde 0,3 van elkaar (95%-BI: -0,1-0,7) (tabel 2). Van de RCT’s gerefereerd in het NTvG was 34% (26/77) van goede methodologische kwaliteit. In het PW was dat bij 36% (26/73) het geval. De RCT’s scoorden vooral slecht op de onderdelen ‘geheimhouding van groepstoewijzing’ (‘concealment of treatment allocation’) (51%; 77/150) en ‘geblindeerd analyseren van de uitkomsten’ (49%; 73/150). Het verschil tussen de validiteitsscores van de advertenties in het NTvG en het PW was 0,3 (95%-BI: -0,3-0,9). Van de advertenties in het NTvG en het PW was 13% (3/24) respectievelijk 17% (5/30) valide. Vooral de onderzochte patiëntenpopulatie en de controlegroep van de advertentie en de bijbehorende RTC’s kwamen in 73% (110/150) respectievelijk 82% (123/150) niet overeen, of werden niet beschreven.
Unieke geneesmiddeladvertenties Uit de aparte analyse waarin alleen unieke geneesmiddeladvertenties werden meegenomen, bleek dat de kwaliteitsscores van de RCT’s in het NTvG (n = 46) en het PW (n = 27) gemiddeld 0,3 van elkaar verschilden (95%-BI: -1,0-1,6). Het gemiddelde verschil tussen de validiteitsscores van de unieke geneesmiddeladvertenties in het NTvG (n = 11) en het PW (n = 16) was in deze analyse 0,4 (95%-BI: -1,0-1,9).
Sensitiviteitsanalyse Wanneer vragen beantwoord met ‘onbekend’ gelijk gewogen werden met vragen beantwoord met ‘ja’, bleef het verschil in kwaliteitsscores van de RCT’s tussen de 2 tijdschriften gelijk: 0,3 (95%-BI: -0,5-1,1). Wanneer vragen beantwoord met ‘onbekend’ gelijk gewogen werden met vragen beantwoord met ‘nee’, was het verschil in kwaliteitsscores van de RCT’s tussen de 2 tijdschriften 0,01 (95%-BI: -0,8-0,8). Als de uitschieters buiten beschouwing werden gelaten, verschilden de kwaliteitsscores van de RCT’s tussen het NTvG en het PW gemiddeld 0,2 (95%-BI: -0,2-0,6). Wanneer uitsluitend validiteitsscores van de advertenties met een spreiding van < 6 punten tussen de verschillende beoordelingen werden meegenomen, was dit verschil 0,4 (95%-BI: -0,4-1,2).
Beschouwing
Uit dit onderzoek bleek dat geneesmiddeladvertenties in het NTvG en het PW matig wetenschappelijk onderbouwd waren. De advertenties in het NTvG en het PW waren hierin niet verschillend. Goed onderbouwd waren respectievelijk 13% en 17% van alle advertenties die verwezen naar een RCT die in Medline te vinden was. Dit kwam zowel uit de analyse met alle geneesmiddeladvertenties naar voren, als uit de analyse waarin alleen unieke advertenties werden bestudeerd. De RCT’s scoorden vooral slecht op de onderdelen ‘geheimhouding van groepstoewijzing’ (‘concealment of treatment allocation’) en ‘geblindeerd analyseren van de uitkomsten’. Er was met name weinig overeenkomst tussen de advertenties en de gerefereerde RCT’s wat betreft de patiëntenpopulatie en de controlegroep. Dit kan van invloed zijn op de extrapoleerbaarheid van de resultaten van de RCT naar de advertentie.
Kwaliteit In onze primaire analyse werd aan de antwoordmogelijkheid ‘onbekend’ 1 punt toegewezen, als het niet bekend was of een vraag van de Delphi-vragenlijst met ‘ja’ (2 punten) of ‘nee’ (0 punten) beantwoord moest worden.7 Uit de sensitiviteitsanalyses waarin ‘onbekend’ meegewogen werd als ‘ja’ of als ‘nee’ bleek echter dat dit geen invloed had op de resultaten.
Kleine verschillen in de kwaliteit van de RCT’s werden mogelijk door de uitschieters veroorzaakt. Na exclusie van uitschieters werd het verschil tussen de kwaliteitsscores van de tijdschriften inderdaad kleiner. Na exclusie van advertenties met een spreiding in de validiteitsscore van ≥ 6, werd het verschil tussen de tijdschriften iets groter: de claims in de geneesmiddeladvertenties van het NTvG waren in deze analyse iets meer valide dan die in het PW. Het betrouwbaarheidsinterval werd echter ook breder. Er zouden meer beoordelingen nodig zijn om significante verschillen aan te tonen.
De kwaliteit van geneesmiddeladvertenties in Nederlandse medische tijdschriften en in tijdschriften voor apothekers werd niet eerder onderzocht. De resultaten van deze studie kwamen overeen met eerdere publicaties in internationale literatuur.2-4 Deze publicaties hebben uitgewezen dat slechts een klein percentage van alle advertenties in medische tijdschriften goed onderbouwd is. De studies verschillen echter qua onderzoeksopzet en zijn mogelijk niet goed vergelijkbaar. Wel behandelden de gebruikte vragenlijsten dezelfde onderwerpen.
Gedragscode geneesmiddeladvertenties Een mogelijke verklaring voor de matige betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties in medische tijdschriften is dat tijdschriftredacties deze advertenties niet zien als uitingen van evidencebased geneeskunde. Advertentieruimte wordt verkocht door een uitgever en de advertenties worden slechts kort door de redactie gescreend; de referenties worden niet nagetrokken. Vrijwel alle geneesmiddeladvertenties die worden aangeboden door de farmaceutische industrie worden geplaatst (NTvG: dr. J.O.M. Zaat, schriftelijke mededeling, 2010; PW: advertentieafdeling, schriftelijke mededeling, 2010). Idealiter moet de redactie kunnen vertrouwen op de kwaliteit van de advertenties, aangezien de farmaceutische industrie wettelijk verplicht is zich aan de Gedragscode geneesmiddeladvertenties te houden.8 Hierin zijn eisen opgesteld voor de juistheid en controleerbaarheid van geneesmiddeladvertenties. Uit onze studie is echter gebleken dat niet altijd aan deze eisen wordt voldaan.
Beperkingen van dit onderzoek Het beoordelen van de methodologische kwaliteit van RCT’s en de validiteit van de advertenties is onvermijdelijk subjectief. De subjectiviteit werd in onze studie beperkt doordat de vaardigheden om RCT’s en advertenties te beoordelen tijdens het onderwijsblok werden behandeld. De RCT’s en advertenties werden at random en geblindeerd onder de studenten verdeeld. Iedere RCT met bijbehorende advertentie werd door tenminste 2 studenten beoordeeld. Wanneer de RCT in totaal minder dan 2 keer was beoordeeld, of wanneer de verschillende kwaliteitsscores > 5 punten van elkaar afweken, werd de RCT nogmaals onafhankelijk door de studenten van de onderzoeksgroep beoordeeld. Voor de beoordeling werden bovendien gestandaardiseerde, gevalideerde vragenlijsten gebruikt; hieruit werden totaalscores berekend. Omdat verschillende onderdelen van de vragenlijsten niet altijd dezelfde invloed hebben op de resultaten, zou deze totaalscore een vertekend beeld kunnen geven. Het berekenen van totaalscores was in onze studie echter onvermijdelijk om de tijdschriften goed te kunnen vergelijken.
De bestudeerde advertenties waren afkomstig uit slechts 2 jaargangen van het NTvG en het PW. Echter, het beleid omtrent de publicatie van geneesmiddeladvertenties is bij beide tijdschriften niet recent veranderd. Daarnaast bestaat de Gedragscode geneesmiddeladvertenties reeds bijna 20 jaar. Hierdoor is het aannemelijk dat een analyse in recentere jaargangen vergelijkbare resultaten zal opleveren.
Slechts 70% van de referenties in de geneesmiddeladvertenties kon getraceerd worden in Medline. Wij gingen niet na waardoor de overige referenties niet beschikbaar waren. Het kan gaan om ongepubliceerde data, data in tijdschriften die niet in Medline geïndexeerd zijn of onjuiste referenties. Mogelijkerwijs zou de uitkomst van onze studie anders zijn wanneer alle referenties geraadpleegd waren. Wij vermoeden dat de kwaliteit van niet-traceerbare referenties lager is dan van de referenties die in deze studie werden gebruikt. Hierdoor is de werkelijke betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties mogelijk lager dan hier beschreven. Daarnaast werden alleen advertenties beoordeeld waarin naar RCT’s gerefereerd werd, omdat dit de meest evidencebased studieopzet is voor claims met betrekking tot de effectiviteit van geneesmiddelen. RCT’s worden echter regelmatig gesponsord door de farmaceutische industrie. Dit kan de kwaliteit ervan beïnvloeden.9 Daarnaast bepaalt de farmaceutische industrie welke referenties in de advertenties worden gebruikt om claims te ondersteunen. Wij bekeken niet in hoeverre de gebruikte referenties een goede afspiegeling waren van al het beschikbare onderzoek, of wat de invloed van sponsoring was.
Conclusie
De betrouwbaarheid van veel geneesmiddeladvertenties in Nederlandse tijdschriften voor artsen en apothekers was matig. Het NTvG en het PW waren hierin vergelijkbaar. Er ligt daarom een duidelijke eigen verantwoordelijkheid bij de lezer en de voorschrijver van medicatie om zelf te bepalen hoe betrouwbaar de advertenties zijn, zelfs al verschijnen deze in gezaghebbende wetenschappelijke tijdschriften.
Leerpunten
De farmaceutische industrie refereert in geneesmiddeladvertenties regelmatig naar gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek.
Uit onderzoek naar geneesmiddeladvertenties in internationale tijdschriften voor artsen blijkt dat de betrouwbaarheid van deze geneesmiddeladvertenties vaak tegenvalt.
Wij onderzochten de kwaliteit, validiteit en betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties en de RTC’s waarnaar zij refereren in 2 jaargangen van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) en het Pharmaceutisch Weekblad (PW).
De onderbouwing van veel claims in advertenties in het NTvG en het PW was matig. De advertenties in de 2 tijdschriften verschilden hierin niet van elkaar.
Er ligt een duidelijke eigen verantwoordelijkheid bij de lezer en voorschrijver van medicatie om zelf te bepalen hoe betrouwbaar een geneesmiddelenadvertentie is.
Literatuur
Wilkes MS, Doblin BH, Shapiro MF. Pharmaceutical advertisements in leading medical journals: experts’ assessments. Ann Intern Med. 1992;116:912-9 Medline.
Villanueva P, Peiró S, Librero J, Pereiró I. Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals. Lancet. 2003;361:27-32 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(03)12118-6
Heimans L, Van Hylckama Vlieg A, Dekker FW. Are claims of advertisements in medical journals supported by RCTs? Neth J Med. 2010;68:46-9 Medline.
Van Winkelen P, Van Denderen JS, Vossen CY, Huizinga TW, Dekker FW. How evidence-based are advertisements in journals regarding the subspecialty of rheumatology? Rheumatology (Oxford). 2006;45:1154-7 Medline. doi:10.1093/rheumatology/kel073
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA. 1993;270:2598-601 Medline. doi:10.1001/jama.270.21.2598
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? JAMA. 1994;271:59-63 Medline. doi:10.1001/jama.271.1.59
Verhagen AP, De Vet HCW, De Bie RA, et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of Randomized Clinical Trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidiomol. 1998;51:1235-41. doi:10.1016/S0895-4356(98)00131-0
Gedragscode geneesmiddelenreclame. Gouda: Stichting Code Geneesmiddelenreclame; 2008. Link
Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA. 2003;289:454-65 Medline. doi:10.1001/jama.289.4.454
Artikelinformatie
Kwaliteit geneesmiddeladvertenties bij NTvG en PW
Van Eeden et al. maken enkele denkfouten. Advertenties moeten voldoen aan een aantal eisen, in Nederland vastgelegd in de Geneesmiddelenwet en de Gedragscode Geneesmiddelenreclame. De hypothese van Van Eeden et al. is dat advertenties slechts betrouwbaar zijn als een gebruikte claim onderbouwd wordt door een RCT van hoge kwaliteit. De wet zegt echter dat advertentieteksten uitsluitend gebaseerd mogen zijn op de door de toelatingsautoriteiten goedgekeurde productinformatie. Deze autoriteiten zullen een indicatie voor een geneesmiddel slechts goedkeuren als er afdoende bewijs is afkomstig uit klinisch onderzoek. Hiermee is de evidence base voor de werkzaamheidsclaims een gegeven. Dat in sommige geneesmiddeladvertenties een verwijzing naar gepubliceerde RCT’s is opgenomen, komt voort uit een andere regel uit het farmaceutisch recht dat in geval een advertentie een citaat, tabel of grafiek bevat, er een verwijzing naar de vindplaats moet worden gedaan.
Daarnaast rijst nog een aantal andere vragen. De kwaliteitsscores van de gerefereerde RCT's waren 14,5 - 14,8 op een schaal van 0 - 18. Dat lijkt ons vrij hoog. Desalniettemin wordt geconcludeerd dat slechts 34 - 36% van hoge kwaliteit was, omdat alleen scores van 16 en hoger als "goed" worden omschreven. De lat wordt dus wel erg hoog gelegd. Zo ook bij de validiteitscore van de advertenties zelf, die minstens 8 op een schaal van 0 - 10 moest zijn om als "goed" te worden gezien. Uiteindelijk werd slechts 13 - 17% van de advertenties als zodanig gekwalificeerd. De onderbouwing van deze cut-off levels blijft onduidelijk.
De vraag is verder of een beoordeling door medische studenten een robuuste methodologie is. Het artikel had ook aanzienlijk krachtiger kunnen zijn als er representatieve voorbeelden werden gegeven van onderzochte claims met bijbehorende RCT’s en scores. Ons is ook niet duidelijk wat de reden is voor de keuze van de jaargangen 2006/7 voor een publicatie eind 2011: had het nu de titel van het artikel een misstand suggereert, niet meer voor de hand gelegen om meer recente advertenties te onderzoeken?
Gelet op de hoge straffen die worden gesteld op onrechtmatige geneesmiddelreclame, worden strenge interne goedkeuringsprocedures gevolgd door bedrijven voordat advertenties worden vrijgegeven. Van Eeden et al. stellen dat uit hun studie blijkt dat niet altijd aan de eisen wordt voldaan die in de Gedragscode zijn opgesteld voor de juistheid en controleerbaarheid van geneesmiddeladvertenties. Wij dagen de auteurs uit dat met voorbeelden hard te maken en een procedure bij de Stichting Code Geneesmiddelenreclame te starten of – beter nog – bij de Inspectie voor de gezondheidszorg die de wetgeving handhaaft. Vooralsnog zijn wij echter sceptisch over de validiteit van hun claim .
Prof Dr Henk Jan Out, bijz. hoogleraar farmaceutische geneeskunde UMC St Radboud, Nijmegen; VP Clinical Research, MSD, Oss
Mr drs John Lisman, advocaat, Lisman Legal Life sciences B.V., Nieuwerbrug.
EBM en geneesmiddelenadvertenties (antwoord auteurs)
Wij danken de heren Out en Lisman voor hun reactie op ons artikel “Geneesmiddeladvertenties in het NTvG en het Pharmaceutisch Weekblad: niet altijd evidencebased”.
Out en Lisman suggereren dat claims in advertenties per definitie evidencebased zijn omdat zij volgens de wet uitsluitend gebaseerd mogen zijn op goedgekeurde productinformatie. Deze suggestie sluit echter niet aan bij bevindingen uit diverse onderzoekingen. Zo werden recent 193 advertenties in Amerikaanse top-tijdschriften onderzocht en werd geconcludeerd dat “few pharmaceutical advertisements adhere to all FDA guidelines”.(1) In een in 2009 gepubliceerd systematic review werd op basis van 24 studies geconcludeerd dat “Globally, pharmaceutical advertising in medical journals often provides poor quality information”. (2) Eerder rapporteerden Greving et al. dat één derde van de advertenties die tussen 1996 en 2004 verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) suggestieve claims bevatten die niet door gepresenteerd evidence werden ondersteund.(3)
Out en Lisman vinden het jammer dat ons onderzoek alleen advertenties betreft uit de jaargangen 2006/2007 en wij geen concrete voorbeelden hebben gegeven. Om hieraan tegemoet te komen geven wij dan ook graag als voorbeeld een advertentie die in 2011 tenminste twee maal in het NTvG verscheen (nr 23 en 38). Het betreft een advertentie voor een anti-TNF preparaat waarbij onder meer reclame wordt gemaakt met de stelling: “Goed getolereerd en infecties vergelijkbaar met placebo”. Bij deze stelling worden door het bedrijf de volgende vier referenties gegeven:
• De eerste referentie (“SmPC Simponi maart 2010”) betreft productinformatie van de fabrikant. Een verkorte weergave is afgedrukt in het zelfde nummer waarin de advertentie verscheen. Hierin worden infecties als mogelijke bijwerking vermeld.
• De tweede referentie stelt in de discussie: “Patients in the golimumab groups had greater incidences of infections than those in the methotrexate-alone group. Also, patients in the 100 mg golimumab plus methotrexate group had greater incidences of serious adverse events and serious infections than those in the other groups.” (4)
• De derde referentie meldt: “A greater proportion of patients in the golimumab groups (46.4% and 48.6% in the 50-mg and 100-mg groups, respectively) had at least 1 infection through week 24 compared with the placebo group (36.4%).” (5)
• De vierde referentie rapporteert: “No differences in the types or frequency of adverse events were observed between the 2 golimumab dose groups, with the exception of infections, which occurred more often with the higher dose (33% in the group receiving golimumab 50 mg, 41% in the group receiving golimumab 100 mg, and 24% in the placebo group).” (6)
Het komt ons voor dat hiermee de in de advertentie opgegeven referenties niet erg ondersteunend zijn voor de claim “Goed getolereerd en infecties vergelijkbaar met placebo”. Aangezien het juist van belang is dat huisartsen / NTvG-lezers bedacht zijn op het vóórkomen van infecties bij gebruikers van anti-TNF denken wij niet dat we de lat te hoog leggen als wij het beschreven voorbeeld in ons onderzoek als ‘niet-goed’ zouden kwalificeren.
De door Out en Lisman opgeworpen vraag of beoordeling door studenten een robuuste methodologie is leggen wij graag naast ons neer. Wij deden dit onderzoek om studenten als toekomstige collegae kritisch te leren denken, hetgeen een belangrijk onderdeel is van de opleiding aan onze medische faculteiten. Het is geenszins onze bedoeling één of meer bedrijven aan de schandpaal te nagelen danwel procedures te starten bij de Stichting Code Geneesmiddelenreclame of de Inspectie. Liever presenteren wij resultaten van onderzoek, of zoals gevraagd een concreet voorbeeld, om lezers aan het denken te zetten opdat zij zichzelf een oordeel kunnen vormen over de waarde van in advertenties aangeboden informatie.
Annelies E. van Eeden, Rachel E.J. Roach, Nynke Halbesma, Friedo W. Dekker
Referenties
Kwaliteit geneesmiddeladvertenties (2)
Wij danken de auteurs voor hun repliek. Deze heeft ons nog niet overtuigd.
De kern van onze kritiek was en blijft tweeledig.
Punt 1. In de publicatie van Van Eeden et al. is slechts gekeken naar het onderzoek waarnaar in de advertenties wordt verwezen. Dit levert een bias op, omdat de in advertenties gebruikte publicaties slechts een klein deel zijn van het geheel van studieresultaten op grond waarvan het geneesmiddel is beoordeeld en toegelaten. Deze onderzoeksfout wordt nog eens versterkt doordat de auteurs een groot aantal referenties niet heeft kunnen natrekken en dus met een subset van de gegevens toch een onderzoeksresultaat rapporteren.
Punt 2. Uit een beoordeling van de opzet van klinische studies waarnaar in advertenties wordt verwezen, kan geen conclusie worden getrokken over de evidence base voor de claim die in de advertentie gedaan wordt en al zeker niet over de betrouwbaarheid van geneesmiddeladvertenties.
Wij erkennen dat niet altijd alle onderzoek met geneesmiddelen aan de hoogste kwaliteitseisen voldoet, maar zien hierin geen bewijs voor de onbetrouwbaarheid van de geneesmiddeladvertenties: er bestaat eenvoudigweg geen eenduidig verband tussen de opzet van het onderzoek en de juistheid van de advertentie.
Wij zijn het met Van Eeden et al. eens dat de claims in de geneesmiddeladvertentie van golimumab althans niet volledig worden onderbouwd door de gebruikte referenties. Dit staat echter los van de methodologie van de RCT’s waarnaar in de advertentie wordt verwezen.
Om het kritisch denken van studenten nog beter te stimuleren bevelen wij aan ook farmaceutische bedrijven te betrekken bij dit onderwijsblok. Kennis nemen van het totale beeld inclusief het perspectief van de maker van de advertentie, is immers noodzakelijk om echt tot een genuanceerd oordeel te komen.
Henk Jan Out en John Lisman