Zuigelingen met een scheef hoofd

Steeds meer zuigelingen krijgen een afgeplat hoofd. Dat komt door een voorkeurshouding bij de rugligging. Moet dit cosmetische probleem behandeld worden?

Dames en Heren,

Sinds ouders het advies krijgen om baby’s op hun rug te laten slapen, ter voorkoming van wiegendood, neemt het aantal kinderen met een plat achterhoofd toe. Een recente studie laat een prevalentie zien van bijna 20%.1 Afhankelijk van de plaats en de vorm van de afplatting spreekt men van plagio- of brachycefalie.

Plagiocefalie is een asymmetrische afplatting van het achterhoofd. Bij brachycefalie is de afplatting centraal op het achterhoofd gelokaliseerd. Men mag pas van positionele plagio- of brachycefalie spreken als het kind geen craniosynostose heeft (dat is het vroegtijdig sluiten van één of meer van de schedelnaden).

Een plat achterhoofd maakt de ouders vaak bezorgd. Of dit terecht is, is niet met zekerheid te zeggen. Men veronderstelt dat ernstige plagiocefalie of brachycefalie zonder behandeling onvoldoende herstelt en mogelijk leidt tot asymmetrie op volwassen leeftijd, met bijbehorende cosmetische bezwaren. Er zijn geen gegevens bekend over eventuele andere gevolgen van zo’n asymmetrie of afplatting op volwassen leeftijd.

Met deze klinische les willen wij een handvat geven voor het beleid bij kinderen met een plat achterhoofd: wanneer zijn uitleg aan de ouders en geruststelling voldoende en wanneer is er een indicatie voor doorverwijzing naar fysiotherapeut of tweede lijn?

Patiënt A, een jongetje van 4,5 maanden, werd door de consultatiebureauarts in overleg met de ouders doorverwezen naar de helmpoli. Deze polikliniek is gespecialiseerd in kinderen met een plat achterhoofd.

De ouders hadden een afplatting opgemerkt aan de rechter zijde van het achterhoofd van hun zoontje vanaf de leeftijd van 4 weken. Omdat hij een voorkeurshouding naar rechts had, waren zij door het consultatiebureau in eerste instantie verwezen voor fysiotherapie. Vanaf de leeftijd van 1 maand kreeg patiëntje deze behandeling, waardoor zijn voorkeurshouding minder opvallend werd. Toch bleven een afplatting van zijn schedel en een asymmetrie van zijn aangezicht bestaan. Daarom besloot de consultatiebureauarts in overleg met de ouders patiënt door te verwijzen naar de helmpoli.

Het jongetje ontwikkelde zich normaal en groeide goed. In de familie kwamen geen schedelafwijkingen of andere bijzondere aandoeningen voor. Het subjectieve oordeel van de ouders over de vorm van zijn schedel was 4 op een schaal van 1-10, waarin 1 heel slecht is en 10 perfect. Bij lichamelijk onderzoek vond men een schedelomtrek van 42,7 cm, gemeten met beide fontanellen op normaal niveau. De schedel was aan de rechter achterzijde duidelijk afgeplat. Er was plagiocefalie graad III volgens Argenta (figuur 1).2

Afwijkingen van handen, hals of heupen kunnen de oorzaak zijn van een voorkeurshouding, maar die werden bij dit jongetje niet gevonden. Op een röntgenfoto ter uitsluiting van craniosynostose werden open schedelnaden gezien. De conclusie luidde dat er sprake was van positionele plagiocefalie. De afplatting was het gevolg van een voorkeurshouding. Door de voortdurende druk op de rechter zijde van het achterhoofd in rugligging was aan die zijde een afplatting ontstaan.

Omdat de schedelnaden open waren, was het uit medisch oogpunt niet nodig om deze afwijking te behandelen, maar gezien de beleving van de ouders besloot men helmtherapie toe te passen.

De ouders kwamen 2 maanden later voor de eerste maal met hun zoontje op controle. In de weken na het eerste policontact werd de helm op maat gemaakt. Dit duurt gemiddeld 3-4 weken. Het jongetje droeg de helm 1 maand zonder problemen en de ouders zagen een afname van de afplatting. Bij de laatste controle was het jongetje 14,5 maanden oud. De behandeling is 8 weken geleden afgesloten en de ouders zijn zeer tevreden met het bereikte resultaat (figuur 2).

Patiënt B, een meisje van 5,5 maanden, was door de fysiotherapeut na overleg met de ouders doorverwezen naar de helmpoli. Toen zij 2 maanden oud was, merkten de ouders een afplatting van het achterhoofd op. Zij had net als patiënt A een voorkeurshouding; het liefst lag ze plat op haar rug. Daarom was ze door de consultatiebureauarts doorverwezen voor fysiotherapie toen ze 2,5 maanden oud was.

Door de fysiotherapie nam haar voorkeurshouding af. De ouders vroegen zich af of hun dochter baat zou hebben bij helmtherapie. Daarom besloot de fysiotherapeut hen voor advies te verwijzen naar de helmpoli. Het meisje ontwikkelde zich normaal en groeide goed. In de familie kwamen geen schedelafwijkingen of andere bijzondere aandoeningen voor. Het subjectieve oordeel van de ouders over de afplatting was 5, op een schaal van 1 tot 10.

Bij lichamelijk onderzoek maten wij een schedelomtrek van 43,3 cm met beide fontanellen op normaal niveau. Er was een symmetrische afplatting van het achterhoofd waarneembaar, met brachycefalie graad II volgens Argenta (figuur 3). Om de afplatting te objectiveren werd een non-invasieve meting gedaan, de zogenaamde plagiocefalometrie. Deze methode lichten wij verderop toe. Patiënte had geen waarneembare afwijkingen aan handen, hals of heupen. Om een craniosynostose uit te sluiten maakten wij een röntgenfoto, waarop te zien was dat de schedelnaden open waren.

Door de voorkeurshouding was de achterzijde van haar hoofd symmetrisch afgeplat. Omdat er sprake was van positionele brachycefalie zonder craniosynostose, was het medisch niet strikt noodzakelijk om de aandoening te behandelen. Fysiotherapie had haar voorkeurshouding nog niet volledig gecorrigeerd, maar er was wel al enige verbetering in de vorm van haar hoofd te zien. In overleg met de ouders besloten wij geen helmtherapie toe te passen, maar wel de fysiotherapie te continueren (figuur 4).

Een aantal maanden na het consult op de helmpoli werd telefonisch contact opgenomen met de ouders van het meisje, dat inmiddels 9 maanden oud was. Op dat moment had zij geen voorkeurshouding meer. De ouders vonden dat de afplatting van haar achterhoofd was afgenomen en waren tevreden over de vorm van haar schedel.

De diagnostiek van een schedelafplatting berust vooral op een subjectieve beoordeling. Men maakt onderscheid tussen plagio- en brachycefalie. Bij positionele plagiocefalie is er een asymmetrische vervlakking van het achterhoofd en, afhankelijk van de ernst, een contralaterale bolling van het voorhoofd. In deze vervorming is een parallellogram te herkennen (figuur 5). Bij brachycefalie is de vervlakking van het achterhoofd symmetrisch. Hierin kan een trapezium herkend worden (zie figuur 5).3

Het onderscheid tussen deze twee vormen is van belang, omdat het resultaat van helmtherapie bij een brachycefalie over het algemeen minder groot is dan bij een plagiocefalie. Om de ernst van de afplatting te objectiveren heeft Argenta in 2004 een classificatie ontwikkeld (zie figuren 1 en 3).2 Deze is gemakkelijk toe te passen in de dagelijkse praktijk en is redelijk betrouwbaar gebleken.4 Bij afwijkingen vanaf Argenta graad III kan men met helmtherapie de vervorming aanzienlijk terugbrengen.

Plagiocefalometrie

Sinds kort is er een eenvoudige en non-invasieve meetmethode om de mate van plagiocefalie objectief vast te stellen, de zogenaamde plagiocefalometrie. Het instrument dat hierbij wordt gebruikt, is in Nederland ontwikkeld en er is uitgebreid onderzoek gedaan naar de validiteit en de betrouwbaarheid.5, 6 Bij de meting wordt een thermoplastisch bandje om de breedste omtrek van de schedel gelegd. Op het bandje worden enkele markeringen gezet. Aan de hand daarvan berekent men de verhouding tussen de linker en de rechter diagonale diameter en tussen de links-rechts- en de voor-achterwaartse diameter. De ernst van de plagiocefalie wordt zo in een getal uitgedrukt. De meting wordt met name door fysiotherapeuten en in de tweede lijn gebruikt en kan als hulpmiddel dienen om de afwijking te objectiveren en te controleren.

Differentiaaldiagnose

Differentiaaldiagnostisch moet men bij afplatting van het hoofd altijd denken aan craniosynostose. Bij craniosynostose sluiten een of meerdere schedelnaden al tijdens de zwangerschap, waardoor de schedel niet meer groeit in de richting loodrecht op deze schedelnaad. Dit leidt tot een ernstige vormafwijking van de schedel die, in tegenstelling tot bij positionele plagiocefalie, al vanaf de geboorte aanwezig is.

Bij craniosynostose gaat het niet om een cosmetisch probleem, maar om een aandoening die operatief gecorrigeerd moet worden, vanwege de kans op verhoogde intracraniële druk. Als men craniosynostose vermoedt, moet men het kind doorverwijzen naar een craniofaciaal centrum, waar verdere diagnostiek en eventueel behandeling plaatsvinden.

Uitleg aan ouders

In eerste instantie is het belangrijk uitleg te geven aan de ouders over de afplatting. Het moet voor hen duidelijk zijn dat het een cosmetisch probleem betreft en dat de ontwikkeling van hun kind door een positionele afplatting niet belemmerd wordt. Het spontane beloop van het probleem lijkt gunstig; de prevalentie is 19,7% op de leeftijd van 4 maanden en 6,8% bij kinderen van 12 maanden. Toch heeft een kwart van de kinderen bij wie een afplatting geconstateerd is tussen 1 en 6 maanden na de geboorte nog steeds een afplatting op de leeftijd van 2-3 jaar.1 Een groot probleem is dat men niet kan voorspellen hoe het beloop zal zijn voor de individuele patiënt.

Fysiotherapie

Bij kinderfysiotherapie geeft men oefeningen om de voorkeurshouding te laten afnemen en de motorische ontwikkeling te bevorderen. De ouders worden voorgelicht over positionering van het kind en de oorzaken van een voorkeurshouding. Een 4 maanden durend fysiotherapieprogramma leidt tot significante vermindering van de voorkeurshouding en een afname in de prevalentie van ernstige positionele plagiocefalie, in vergelijking met de gebruikelijke zorg van het consultatiebureau.7

Helmtherapie

Het doel van helmtherapie is het verminderen van plagio- of brachycefalie. De helm wordt gemaakt door een orthopedisch instrumentmaker. Hij geeft druk op de gebieden met bolling van het hoofd. De gebieden met afplatting worden vrijgelaten om aldaar inhaalgroei mogelijk te maken. Helmtherapie leidt tot een significante verbetering van de vorm en de symmetrie van de schedel. Bij plagiocefalie, dus bij asymmetrische afplatting, is het effect groter dan bij brachycefalie.8-11

Een helm moet 23 uur per dag gedragen worden om maximaal therapeutisch effect te bereiken. De therapie is veilig en wordt over het algemeen goed verdragen door ouders en kind. Het is belangrijk om er tijdig mee te starten. Uit ervaring blijkt dat de schedelvorm het meest verbetert tussen 6 en 9 maanden. Aangezien het 3-4 weken duurt om een helm te produceren, is het wenselijk dat kinderen gezien worden op de helmpoli als zij 5 maanden oud zijn.

Voor behandeling van positionele plagio- of brachycefalie met helmtherapie kan men kinderen doorverwijzen naar één van de 9 centra in Nederland die hierin gespecialiseerd zijn (tabel).

Keuze voor behandeling

Bij de beslissing om te starten met fysiotherapie of helmtherapie spelen meestal drie factoren mee: het oordeel van de behandelaar over de vorm van de schedel, de beleving van de ouders en de leeftijd van het kind. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat het om een cosmetische ingreep gaat. Het is lastig eenduidige criteria voor het al dan niet starten van helmtherapie te geven. Een deel van deze beslissing ligt bij de ouders en is vaak afhankelijk van mogelijke psychosociale gevolgen die zij verwachten voor het kind op latere leeftijd.

In verschillende onderzoeken is fysiotherapie met helmtherapie vergeleken. De kwaliteit van de gebruikte methoden is matig, onder andere vanwege heterogeniteit van de subgroepen. Toch wordt uit deze studies de conclusie getrokken dat helmtherapie effectiever is dan fysiotherapie voor het verminderen van plagiocefalie.12 Naar onze mening dient fysiotherapie een ander doel, namelijk het verminderen van de voorkeurshouding. Secundair hieraan vermindert de asymmetrische afplatting. De helmbehandeling is volgens ons daarom complementair aan fysiotherapie.

De twee patiënten uit deze klinische les hebben ieder een ander behandeltraject doorlopen, de een met helmtherapie, de ander met alleen fysiotherapie. Bij beide kinderen waren de ouders tevreden over het resultaat. Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde studies die helmtherapie vergelijken met een expectatief beleid en is er onvoldoende informatie over het natuurlijk beloop van plagiocefalie. Ook is er, zoals eerder aangegeven, geen informatie over de mogelijke gevolgen van plagiocefalie op latere leeftijd.

Dames en Heren, plagiocefalie komt steeds vaker voor bij zuigelingen. Het is belangrijk dat huisartsen en consultatiebureaus de ouders adequaat voorlichten over het voorkómen van en omgaan met een voorkeurshouding van hun kind. Ook is het van aan hen uit te leggen dat het in hoofdzaak een cosmetisch probleem is. Voor de behandeling stellen wij het volgende voor:

• als er sprake is van een voorkeurshouding, moet het kind voor fysiotherapie worden verwezen;

• heeft het kind de leeftijd van 5 maanden bereikt en blijft er een afplatting bestaan die voor de ouders cosmetisch niet acceptabel is, dan kan men doorverwijzen voor helmtherapie;

• zolang er een voorkeurshouding bestaat, moet de fysiotherapie tijdens helmtherapie gecontinueerd worden.

Let wel: bij twijfel over eventuele craniosynostose dient men altijd door te verwijzen.

Leerpunten

• Afplatting van het hoofd (positionele plagiocefalie en brachycefalie) komt steeds vaker voor, op dit moment bij 1 op de 5 zuigelingen.

• De diagnostiek is gebaseerd op de klinische beoordeling door de arts.

• Met plagiocefalometrie kan men de vervorming van het hoofd kwantificeren.

• De behandeling voor afplatting van het hoofd bestaat uit informeren en geruststellen van de ouders, positieveranderingen van het kind, fysiotherapie en zo nodig helmtherapie.

• Er is onvoldoende informatie over het natuurlijk beloop van plagiocefalie en over de mogelijke gevolgen op latere leeftijd.

C. Colla, orthopedisch instrumentmaker bij LIVIT Orthopedie Maastricht, leverde commentaar op het manuscript.