Moeheid

In de algemene bevolking is de prevalentie van moeheid die langer dan 6 maanden aanhoudt circa 30%.1 Bij 5-10% van de patiënten die bij de huisarts komen, is moeheid de belangrijkste klacht; dat betreft 2 keer vaker vrouwen dan mannen. Veel patiënten gaan niet naar de huisarts. Van een kwart van de patiënten die naar de huisarts gaan, worden de klachten verklaard: bij 8% door een lichamelijke oorzaak en bij 16% door een psychosociale oorzaak. Bij driekwart van de patiënten blijft de oorzaak onbekend.2 Van patiënten die de huisarts bezoeken met een nieuwe episode van moeheid, heeft ruim 40% korter dan 6 maanden last; ongeveer 20% heeft klachten gedurende 6-12 maanden en 40% langer dan 1 jaar.2 Ernstige moeheid in de context van het chronische-vermoeidheidssyndroom (ME/CVS) komt voor bij 180-250 per 100.000 mensen, van wie slechts ongeveer een kwart wordt verwezen.3 Daarnaast is moeheid een van de symptomen van postcovidsyndroom.4 In dit artikel richten wij ons op de vraag wat te doen bij een patiënt die voor het eerst bij de huisarts komt vanwege moeheid. Vervolgens beantwoorden we de vraag wat te doen bij langdurige moeheid (> 6 maanden) waarvoor de huisarts geen somatische verklaring vindt.

Anamnese en initieel onderzoek

Wat verstaan patiënten onder moeheid?

Vermoeidheid wordt gedefinieerd als een verminderd fysiek of cognitief functioneren, een gebrek aan energie en soms een overweldigend gevoel van uitputting.5,6 Men onderscheidt centrale en perifere vermoeidheid.7

Centrale vermoeidheid Centrale vermoeidheid is het gevoel weinig energie te hebben en niet goed te kunnen nadenken of zich slecht te kunnen concentreren. Patiënten verwoorden moeheid als iets onaangenaams: zwak, geen energie, bekaf, doodmoe, gesloopt, afgetobd, afgepeigerd, etc. Depressie, stress en zorgen kunnen centrale vermoeidheid veroorzaken. Het is belangrijk om te vragen naar psychische klachten en chronische problemen, omdat patiënten deze vaak niet spontaan melden.2

Perifere vermoeidheid Bij perifere vermoeidheid kan iemand fysiek minder presteren. Soms bedoelen patiënten hiermee dat ze sneller buiten adem zijn bij een bepaalde activiteit, alsof de conditie achteruitgaat, soms dat ze hartkloppingen ervaren, duizelig worden of pijn op de borst hebben. Ook moeheid bij spierzwakte en spierpijn valt onder perifere vermoeidheid. Het onderscheid tussen centrale en perifere moeheid kan richting geven aan de diagnostiek.

Het is belangrijk om inzicht te krijgen in het patroon van vermoeidheid gedurende de dag. Staat iemand al op met vermoeidheidsklachten? Wat zijn uitlokkende en verlichtende factoren? Is er een emotioneel ingrijpende gebeurtenis (‘life event’) voorafgegaan aan de vermoeidheid? Of een infectieziekte? Wat is het beloop? Wat is de impact op het dagelijks leven? Heeft de patiënt zelf een idee waardoor het komt?

Omdat patiënten die vanwege moeheid naar een arts gaan zeer uiteenlopende hulpvragen kunnen hebben, is het van groot belang om de vraag helder te krijgen. Wat wil de patiënt precies? Soms kan het antwoord op deze vraag belangrijke aanwijzingen geven over de oorzaak, bijvoorbeeld wanneer de patiënt aangeeft dat de klachten lijken op die van een familielid met een zeldzame ziekte.

Aanwijzingen voor een onderliggende ziekte

Moeheid in de ochtend kan wijzen op depressiviteit. Moeheid na een voor de patiënt geringe inspanning maakt een somatische oorzaak waarschijnlijker, zoals een anemie of een cardiale of respiratoire ziekte. Moeheid na inspanning komt ook voor bij patiënten met ME/CVS; bij hen staat de moeheid niet in verhouding tot de geleverde inspanning.3 Het is belangrijk je te realiseren dat de differentiaaldiagnose aandoeningen bevat met een lage prevalentie die fataal kunnen zijn of blijvende schade kunnen veroorzaken wanneer de diagnostiek vertraging oploopt. Voorbeelden hiervan zijn coronairlijden, nierziekten, endocriene aandoeningen als primaire (ziekte van Addison) of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie, elektrolytstoornissen als een hyponatriëmie of hypercalciëmie, infectieziekten als een endocarditis, maligniteiten of systeemziekten als granulomatose met polyangiitis (ziekte van Wegener).

De tractusanamnese is essentieel om belangrijke somatische oorzaken te identificeren of juist minder waarschijnlijk te maken.8 Hierbij moet extra aandacht besteed worden aan alarmsymptomen, zoals gewichtsverlies en nachtzweten. Tabel 1 geeft een volledig overzicht van deze alarmsymptomen.

Om het risico op een onopgemerkte infectie in te schatten, moet ook de reisanamnese worden afgenomen en moet worden gevraagd naar seksueel risicogedrag en middelenmisbruik. Bij vrouwen moet worden gedacht aan een mogelijke zwangerschap. Ook het gebruik van bepaalde geneesmiddelen kan een verklaring zijn voor de vermoeidheid. Daarnaast kunnen allergieën ernstige vermoeidheid veroorzaken. Tot één derde van de Europese bevolking heeft last van minstens één allergische aandoening, waarvan allergische astma en rinitis de meest voorkomende zijn.9 Vraag hierom ook of de klachten afhankelijk zijn van het seizoen en of blootstelling aan bekende allergenen de vermoeidheid verergert.

Tabel 1

Alarmsymptomen bij moeheid

Bij de helft van de patiënten verdwijnt de vermoeidheid ook niet op de langere termijn (> 6 maanden). Bij deze patiënten moet de diagnose ‘ME/CVS’ worden overwogen. Verplichte criteria voor deze diagnose zijn: intense vermoeidheid die niet substantieel vermindert door rust en die leidt tot een relevante vermindering van activiteiten, verergering van de klachten na fysieke of cognitieve inspanning (‘post-exertional malaise’) en niet-verkwikkende slaap. Daarnaast moet er sprake zijn van verminderd cognitief functioneren en/of orthostatische intolerantie.3 Er bestaat geen biochemische marker voor ME/CVS. Zolang dit het geval is, geldt dat een alternatieve diagnose onwaarschijnlijk moet zijn. Hierbij moet óók worden gedacht aan zeldzamere ziektebeelden.

Een zeldzame ziekte wordt gedefinieerd als een ziekte die minder dan 1 op de 2000 mensen treft. Een misverstand is dat de kans op een zeldzame ziekte per definitie klein is. De a-priorikans op een specifieke zeldzame ziekte is inderdaad klein, maar de kans op een zeldzame ziekte in het algemeen is relatief groot, aangezien zeldzame ziekten een cumulatieve prevalentie hebben van 3-6%.10 Artsen zijn zich onvoldoende bewust van zeldzame ziekten.11 Over het algemeen uiten de meeste ziekten zich niet alleen in vermoeidheid, maar spelen er ook andere klachten. In de differentiaaldiagnose van ME/CVS staan verschillende zeldzame ziekten, waaronder erfelijke stofwisselingsziekten, neurologische aandoeningen en systeemziekten. Wat stofwisselingsziekten betreft zijn mitochondriële ziekten, glycogeenstapelingsziekten en vetzuuroxidatiestoornissen van belang. Op neurologisch terrein moet onder meer worden gedacht aan multiple sclerosis, myastenia gravis of een ‘late-onset’ erfelijke myopathie, zoals myotone dystrofie of RYR1-gerelateerde myopathie. En qua systeemziekten staan bijvoorbeeld polymyositis en dermatomyositis in de differentiaaldiagnose.

Soms hebben patiënten zelf al een vermoeden van de oorzaak, omdat er een zeldzame ziekte in de familie voorkomt. Wat betreft erfelijke ziekten is het belangrijk om te vragen naar bloedverwantschap (consanguiniteit) van de ouders. Bij het uitvragen hiervan moet men zich niet beperken tot de standaard familiebanden, maar ook nagaan of de ouders van patiënt wellicht deel uitmaken van een kleine, gesloten gemeenschap.

Verband tussen moeheid en slaapproblemen

Een nuttig onderscheid is het verschil tussen vermoeidheid en slaperigheid. Slaperigheid is een afgenomen alertheid en het onvermogen om voldoende wakker te blijven overdag. Slaperigheid verbetert vaak met activiteit, terwijl ‘vermoeidheid’ toeneemt bij inspanning. Slaperigheid kan een aanwijzing zijn voor een gebrekkige slaaphygiëne of een slaapstoornis, zoals slaapapneusyndroom of narcolepsie. Slaapproblemen worden gerapporteerd door 65% van de patiënten die de huisarts bezoeken vanwege vermoeidheid.12 Moeheid en slecht slapen zonder de kenmerkende verschijnselen van snurken en ademstops maken obstructief slaapapneu minder waarschijnlijk. Bij patienten met ME/CVS komen slaapproblemen veel voor; het gaat met name om langer wakker zijn voor het inslapen, vaker wakker worden, verminderde slaapefficiëntie, afgenomen stadium 2-slaap en toegenomen stadium 3-slaap.13

Tijdens de anamnese moeten de slaapgewoontes – doordeweeks en in het weekeinde – worden uitgevraagd, net als de slaaphygiëne. Een partner van een patiënt kan hieraan een waardevolle bijdrage leveren.14 Overmatige slaperigheid overdag moet aan het slaapapneusyndroom doen denken. Bij adipeuze mensen met bijkomende klachten van snurken, snakkend naar adem ontwaken, verstikkingsgevoel of ochtendhoofdpijn is er meestal sprake van het obstructieve-slaapapneusyndroom (OSAS); zonder snurken kan het om het minder vaak voorkomende centrale-slaapapneusyndroom (CSAS) gaan.15 CSAS komt vaker voor bij patiënten met hersenletsel en de ziekte van Parkinson en hartfalen. Patiënten met CSAS vallen vaak erg moeilijk in slaap.

Er moet ook gedacht worden aan slaapproblemen door bijwerkingen van bepaalde geneesmiddelen, waaronder psychotropica. Verder kan de slaap gefragmenteerd zijn als gevolg van bewegingsstoornissen die optreden tijdens het slapen, zoals ‘periodic limb movement disorder’ en rustelozebenensyndroom of door nachtelijke krampen, nycturie of nachtelijke reflux. Kataplexie, hallucinaties en slaapparalyse zijn kenmerken van narcolepsie.

Welk lichamelijk onderzoek is aangewezen?

Bij een patiënt die voor het eerst bij de huisarts komt vanwege moeheid, is goed lichamelijk onderzoek medisch noodzakelijk.16 De meeste patiënten verwachten dit ook van hun arts. Het biedt ook een kans om een zeldzame ziekte op te sporen.

Lichamelijk onderzoek begint met de algemene indruk van de patiënt, waarbij onder meer wordt gelet op kleur, alertheid en psychomotoriek. Lichamelijk onderzoek bestaat uit het onderzoek van het hart (klepgebreken), de longen, het abdomen, palpatie van de lymfeklierstations, palpatie van de schildklier, onderzoek van de mammae (gynaecomastie bij leverziekte of hypogonadisme), beoordeling van de mond en inspectie van het gebit (ernstige cariës), de tonsillen en de mondslijmvliezen (hyperpigmentatie bij de ziekte van Addison).

Veel genetische aandoeningen kennen huidmanifestaties (café-au-lait-vlekken); dit geldt ook voor infectieziekten, endocrinologische aandoeningen (vitiligo bij polyglandulaire auto-immuunsyndromen), maligniteiten, leverziekten (erythema palmare), systeemziekten (vasculitis) en allergieën.

Daarnaast is basaal neurologisch onderzoek van belang; niet alleen bij patiënten met specifieke neurologische klachten, maar ook bij patiënten die zich presenteren met toegenomen vermoeibaarheid of psychiatrische kenmerken. Hierachter kan soms een systeemziekte schuilgaan of een erfelijke stofwisselingsziekte, zoals de ziekte van Niemann-Pick, systemische lupus erythematodes (SLE), myotone dystrofie of de ziekte van Pompe.

Aanvullend onderzoek

Welk laboratoriumonderzoek is zinvol?

Bij een patiënt die voor het eerst bij huisarts komt vanwege moeheid en bij wie het lichamelijk onderzoek niet afwijkend is, kan de huisarts ‘algemeen’ laboratoriumonderzoek inzetten.17 Vanwege de lage prevalentie van ziekte bij patiënten met moeheid in de huisartspraktijk, is de kans op een fout-positieve uitslag veel groter dan op een terecht-positief resultaat. Dit verschijnsel neemt toe naarmate er meer bepalingen worden gedaan.

De wenselijke bepalingen zijn daarom: Hb, BSE of CRP, bloedglucose en TSH, en op indicatie eGFR en ALAT. Het verdient aanbeveling om bij langdurige vermoeidheid, zeker in de tweede lijn, een uitgebreider aanvullend onderzoek te doen met in ieder geval: BSE, CRP, volledig bloedbeeld inclusief leukocytendifferentiatie, elektrolyten, nierfunctie, leverfunctie, TSH, totaal IgA, IgA-anti-TTG (antistoffen tegen weefsel-transglutaminase) of IgA-anti-endomysium (antistoffen tegen endomysium) en urinescreening. Is er ook sprake van spierklachten, dan kan dit laboratoriumonderzoek worden aangevuld met bepaling van cortisol en CK, en in sommige gevallen lactaat (bij voorkeur na inspanning). Bij twijfel over hartfalen kan een NTproBNP-bepaling worden toegevoegd.

Het verdient aanbeveling om in de tweede lijn laagdrempelig slaaponderzoek te verrichten. OSAS komt ook voor onder slanke patiënten met langdurige moeheid; ongeveer 20% van alle patiënten met OSAS heeft een normaal gewicht.18 Wanneer de patiënt niet alleen last heeft van vermoeidheid maar ook van een verminderde inspanningstolerantie, is een cardiopulmonale inspanningstest geïndiceerd. Daarmee kan betrouwbaar onderscheid worden gemaakt tussen dyspneu door een cardiale of pulmonale oorzaak of een verminderde conditie door inactiviteit of een metabole myopathie.19,20

Wat als de patiënt aanvullend onderzoek wil?

Soms is het verzoek heel specifiek, bijvoorbeeld de vraag om een vitamine B12-bepaling of de vraag of de dokter ‘de vitamines eens kan nakijken’. Soms sluit de vraag aan bij wat de huisarts toch al wilde doen. Wanneer het een medisch niet-geïndiceerde bepaling betreft, volstaat een simpele weigering niet. In dat geval is het op zijn plaats om verder uit te vragen waarom de patiënt dit onderzoek wil. Soms hebben mensen een verhaal dat het begrijpelijk maakt waarom ze de bepaling willen laten doen. Leg aan die patiënten uit waarom er geen medische indicatie is voor de bepaling. Wanneer de patiënt ondanks deze uitleg nog steeds het onderzoek wil, kan de huisarts overwegen deze bepaling toch te doen, met de uitleg dat de kans het grootst is dat er geen afwijking wordt gevonden.

Welke patiënt verwijs je? En naar wie?

Er is een aantal indicaties om een patiënt die voor het eerst bij de huisarts komt vanwege moeheid direct naar een specialist te verwijzen. Deze indicaties – ook wel rode vlaggen genoemd – zijn: (a) een ijzergebreksanemie die niet verklaard wordt door menstrueel bloedverlies; (b) een souffle bij een patiënt met verminderde inspanningstolerantie; (c) het vermoeden van een slaapstoornis; en (d) de aanwezigheid van hyperthyreoïdie (tabel 2). Daarnaast kunnen patiënten met langdurige moeheid worden verwezen naar een internist, omdat die bekend is met de zeldzamere aandoeningen.

Tabel 2

Indicaties voor verwijzing bij eerste consult vanwege moeheid

Soms heeft de huisarts een niet-pluisgevoel bij een patiënt bij wie hij of zij geen verklaring vindt voor de moeheid.21 In dat geval verwijst de huisarts de patiënt naar een generalistisch werkende specialist, meestal een internist of een geriater.

Wanneer de patiënt een verwijzing wil terwijl dat medisch gezien niet nodig is en de huisarts geen niet-pluisgevoel heeft, informeert de huisarts naar de achtergrond van deze wens. Wanneer de patiënt na goede uitleg nog steeds een verwijzing wil, kan huisarts daarin meegaan. De huisarts vermeldt dan in de verwijsbrief wat de reden voor verwijzing is, zodat de specialist begrijpt waarom de patiënt gezien moet worden. De patiënt moet dan worden verwezen naar een generalistisch werkende specialist, zoals een internist of geriater.

Hoe zinvol is aanvullende diagnostiek of verwijzing ter geruststelling?

Veel artsen denken dat patiënten aanvullend onderzoek willen en gerustgesteld zijn als dat onderzoek geen afwijkingen laat zien.22 Die veronderstellingen kloppen meestal niet.23 Dat geldt ook voor radiologisch of endoscopisch aanvullend onderzoek.24 Het is niet duidelijk of verwijzing leidt tot geruststelling. Waarschijnlijk is de vraag of de verwijzing geresulteerd heeft in geruststelling, sterk afhankelijk van de communicatieve vaardigheden van de specialist. Indien specialistisch onderzoek geen aanknopingspunten laat zien voor een somatische oorzaak, wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts, zodat de huisarts de patiënt verder kan begeleiden. Daarbij is het van belang dat de specialist aan de huisarts rapporteert wat hij of zij aan de patiënt heeft uitgelegd, het liefst letterlijk. Een eenduidige uitleg door specialist en huisarts geeft de patiënt houvast.

Bij aanhoudende en invaliderende klachten is het zinvol om de patiënt te verwijzen naar een derdelijnscentrum met expertise op het gebied van moeheid. Het gaat dan vaak om multidisciplinaire behandelingen die zijn gericht op revalidatie.

Therapie en prognose

Welke leefstijladviezen zijn effectief?

Leefstijladviezen zijn zinvol bij mensen met langdurige moeheid als gevolg van een chronische ziekte en bij langdurige moeheid met een onbekende oorzaak. Leefstijlinterventies zijn gericht op lichamelijke activiteit, gezonde voeding, ontspanning en educatie.

Lichamelijke activiteit heeft een matig-groot effect op moeheid bij chronische ziekten, zoals kanker, reumatoïde artritis, SLE, COPD, neurologische aandoeningen (CVA, ziekte van Parkinson, multipele sclerose) en fibromyalgie. Dit geldt vooral voor lichamelijke inspanning vaker dan eenmaal per week en gedurende langer dan drie weken. De vorm van deze activiteit kan zijn aerobe training, een combinatie van aerobe training met krachtoefeningen en gedoseerde oefentherapie (‘graded exercise’).25-30 Bij hartfalen is de duur van het effect beperkt tot 6 maanden.31 Graded exercise wordt in Nederland niet aanbevolen bij patiënten met ME/CVS.3

Uitleg over moeheid bij kanker en de toename daarvan als gevolg van de behandeling, net als adviezen over hoe met de moeheid om te gaan, hebben een klein gunstig effect op de moeheid.28 Hetzelfde geldt voor moeheid als gevolg van hartfalen.31 Van voedingsinterventies is niet aangetoond dat die effect hebben op moeheid bij patiënten met kanker in de voorgeschiedenis.32 Bij patiënten met langdurige onverklaarde moeheid kunnen ontspanningsoefeningen de klachten wel wat verminderen.33,34

Welke medicamenteuze behandelingen zijn effectief?

Er zijn geen aanwijzingen dat antivirale middelen, analgetica, antidepressiva en corticosteroïden effectief zijn tegen langdurige moeheid.35 Bij moeheid in de palliatieve fase zijn er zwakke aanwijzingen dat alleen methylfenidaat effectief is bij patiënten met kanker.36,37 Er is geen bewijs voor de werkzaamheid van dexamfetamine, corticosteroïden en testosteron in de palliatieve fase.

Wat is de prognose van moeheid?

Van de patiënten die de huisarts bezoeken vanwege moeheid, herstelt 20% snel; 25% herstelt langzaam binnen een jaar; 30% verbetert aanvankelijk, maar valt daarna terug; en 25% houdt ernstige vermoeidheidsklachten en herstelt niet.2 Bij de meeste patiënten die voor behandeling worden verwezen vanwege langdurige moeheid die niet voldoet aan de criteria voor ME/CVS, blijft de moeheid gedurende anderhalf jaar ongeveer gelijk in ernst.38 De patiënten bij wie de moeheid verslechtert, zijn vaker laag opgeleid of werkeloos, hebben vaker een slechtere geestelijke gezondheid, gebruiken vaker medicatie zoals sedativa en antidepressiva, en veronderstellen vaker dat de moeheid een lichamelijke oorzaak heeft.38 De prognose voor langdurige moeheid is dus slecht. Dat geldt in nog sterkere mate voor mensen met ME/CVS.39

Missen we vaak onderliggende ziekten of aandoeningen?

Onderzoeken in derdelijnsklinieken lieten zien dat bij 40% van de patiënten die voldoen aan de criteria voor ME/CVS, de klachten feitelijk berusten op een andere diagnose.40-42 Dit hoge percentage geldt waarschijnlijk niet voor alle patiënten met ME/CVS. De meest voorkomende alternatieve diagnoses waren slaapstoornissen – meestal OSAS – en stemmings- of angststoornissen. Van die laatste 2 is onduidelijk of ze de oorzaak of het gevolg waren van de moeheid. Verder werden ook endocriene stoornissen vastgesteld, of voedingsdeficiënties of gastro-intestinale ziekten als coeliakie.

Belangrijke beperkingen van deze onderzoeken zijn het gebrek aan longitudinale gegevens en het feit dat niet nader omschreven is waaruit het ‘internistisch onderzoek’ bestond. Vermoedelijk is het internistisch onderzoek daardoor niet gestandaardiseerd uitgevoerd. Daarnaast is het belangrijk om te vermelden dat allergieën ondergediagnostiseerd zijn.

Wat vertel je een patiënt met langdurige moeheid?

Bij een patiënt die voor het eerst de huisarts bezoekt vanwege moeheid en bij wie lichamelijk en aanvullend onderzoek geen verklaring voor de klachten opleveren, geeft de huisarts rationele uitleg. Kenmerkend voor deze rationele uitleg is dat die plausibel is voor huisarts en patiënt, niet de schuld bij de patiënt legt, aanleiding geeft tot actie, iets zegt over de oorzaak of bijdragende factoren en in gezamenlijkheid geconstrueerd is.43 De informatie die de huisarts in het begin van het consult heeft verzameld over de perceptie van de patiënt, diens verwachtingen en emoties, is het essentiële startpunt. Maak daarnaast gebruik van fysiologische mechanismen gecombineerd met factoren als inactiviteit, alles-of-nietsgedrag en piekeren. Nodig de patiënt uit om mee te denken over momenten waarop de vermoeidheid erger of juist minder erg was, en welke factoren daaraan bijdroegen. Vraag de patiënt om daarmee te experimenteren en stel de uitleg bij naar aanleiding van nieuwe inzichten en ervaringen. Rationele uitleg is niet alleen zinvol bij onverklaarde moeheid, patiënten met moeheid bij kanker of andere ziekten kunnen ook baat hebben bij deze methode.

Is psychologische behandeling of andere specialistische therapie nuttig?

Bij patiënten met langdurige moeheid kan een verwijzing naar psychosomatische oefen- of fysiotherapie overwogen worden.44 Psychosomatische fysio- of oefentherapie is een combinatie van psycho-educatie, ontspanningsoefeningen, mindfulness en aandacht voor cognities en activering.45 Mindfulness en cognitieve gedragstherapie gericht op de moeheid of slapeloosheid hebben gunstige effecten bij patiënten met kanker in de voorgeschiedenis.46 ‘Acceptance and commitment therapy’ (ACT) heeft een klein effect op moeheid bij patiënten met kanker.47 Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft een matig-groot en duurzaam effect op moeheid bij patienten met multipele sclerose.48 CGT heeft ook, al dan niet in combinatie met mindfulness, een gunstig – en soms blijvend – effect op de moeheid bij een deel van de mensen met ME/CVS; dat effect is niet aangetoond bij mensen die aan huis of bed gebonden zijn.3,49 Behandeladviezen voor deze patiënten zijn: het valideren van de klachten van de patiënt, vaststellen van de behoeften van de patiënt, ondersteuning bieden en aandacht besteden aan het reguleren van de beschikbare energie (‘pacing’).50

Tot besluit

Bij een patiënt die voor het eerst bij de huisarts komt vanwege moeheid moet men terughoudend zijn met somatische diagnostiek, vanwege de lage prevalentie van lichamelijke oorzaken. Een persoonlijke benadering met aandacht voor de eigen opvattingen van de patiënt en de rol van psychosociale oorzaken is essentieel bij alle patiënten met moeheid, ongeacht oorzaak, of die nu bekend is of niet. Zijn er bij de eerste presentatie rode vlaggen, dan moet de patiënt worden verwezen naar een specialist. Bij langdurige klachten moet specifiek worden gekeken naar zeldzame aandoeningen. Verwijzing is dan verstandig, aangezien specialisten beter bekend zijn met deze zeldzame ziektebeelden.