Inhalatiecorticosteroïden bij covid-19

In een eerdere covid-19-update besprak ik een aantal praktische aspecten omtrent de behandeling van covid-19 met corticosteroïden.1 Een van de vragen was wat het juiste moment was om te beginnen. Uit de resultaten van de RECOVERY-trial bleek dat een dexamethasonkuur de mortaliteit verlaagde bij patiënten die extra zuurstof kregen toegediend, maar dat deze behandeling bij minder zieke patiënten waarschijnlijk tot meer mortaliteit leidde.2 Naast de al bestaande zorg dat een immunosuppressieve behandeling in de eerste fase van een infectie met SARS-CoV-2 nadelig zou zijn, werd hierdoor het enthousiasme voor vroege behandeling met corticosteroïden buiten het ziekenhuis verder getemperd.

Doordat patiënten met COPD of astma niet oververtegenwoordigd waren onder patiënten die waren opgenomen vanwege covid-19, vermoedden sommige clinici en onderzoekers dat dat te maken had met de onderhoudstherapie met inhalatiecorticosteroïden (ICS) die veel van deze patiënten gebruiken.3 Interessant genoeg bleek later in een muizenmodel dat ICS de door interferon-1 geïnduceerde expressie van de ACE-2-receptor reduceerde waarmee het SARS-CoV-2-virus zich toegang tot de cel verschaft.4 Dit ondersteunde de hypothese dat ICS in een vroege fase van de infectie toch een gunstig effect kunnen hebben. Bovendien blijven systemische effecten bij een behandeling met ICS veelal achterwege. Wel was – en is – er de zorg of ICS wel voldoende diep in de menselijke longen doordringen (tot in de aveoli).

Onlangs verscheen een gerandomiseerde, ‘open-label’, fase 2-studie (de STOIC-trial) naar het effect van de inhalatie van budesonide (2dd 800ug) bij patiënten die net waren gediagnosticeerd met covid-19 en nog geen opname-indicatie hadden.5 Hoewel het de bedoeling was om bijna 400 patiënten te includeren, werd de studie voortijdig gestopt na inclusie en 1:1-randomisatie van 146 patiënten. De gemiddelde leeftijd was circa 45 jaar. Het primaire eindpunt was de behoefte aan ‘urgente zorg’, zoals een SEH-bezoek of opname. Dit kwam 11 keer voor in de groep met standaardzorg, en 2 keer in de groep die budesonide gebruikte; het verschil was statistisch significant. De groep die budesonide gebruikte was 1 dag eerder klachtenvrij, maar de virusconcentratie die op verschillende momenten was gemeten in een nasofarynxuitstrijk verschilde niet tussen beide groepen.

In de op 12 april jongstleden als preprint-artikel gepubliceerde PRINCIPLE-trial, werden ten opzichte van de STOIC-trial, patiënten met een licht verhoogd risico op een ernstig beloop geïncludeerd: patiënten > 50 jaar met 1 of meer comorbiditeiten of patiënten > 65 jaar.6 Deze gerandomiseerde open-labeltrial onder patiënten die niet waren opgenomen liet zien dat het zelf gerapporteerde herstel van patiënten die budesonide gebruikten (n = 562) gemiddeld 3 dagen eerder was dan van de patiënten in de controlegroep (n = 968). Daarnaast werden iets meer patiënten in de standaardzorg groep binnen 28 dagen na randomisatie in het ziekenhuis opgenomen (10,2% vs. 8,5%; ‘number needed to treat’: circa 57). Dit was niet voldoende om de superioriteit van budesonide voor deze uitkomstmaat aan te tonen.

Hoewel een korte behandeling met ICS veilig wordt geacht, blijft het dus nog even de vraag óf – en zo ja, in welke mate – vroege behandeling met ICS effectief is. In ieder geval moeten patiënten die ICS als onderhoudsmedicatie gebruiken daarmee doorgaan wanneer zij covid-19 krijgen. Meerdere gerandomiseerde trials zijn nog gaande. Mochten deze studies gezamenlijk aantonen dat door tijdige behandeling met ICS een ziekenhuisopname kan worden voorkomen, dan zou dit voor ongevaccineerde patiënten een verhoogd risico op een ernstig beloop, een goedkope en beschikbare optie zijn.