Rectificatie
Op dit artikel is de volgende verbetering gekomen:
In dit artikel staat per abuis als doseringsadvies voor intraveneus gebruik van tranexaminezuur bij kinderen: 50 mg/kg/dag. Dit is onjuist. Het doseringsadvies had moeten luiden: 25 mg/kg/dag.
Samenvatting
- Tranexaminezuur is een goedkoop middel dat al decennialang wordt gebruikt om bloedingen te voorkomen of te behandelen, vooral bij patiënten met een stollingsstoornis.
- In de afgelopen 10 jaar is er veel kwalitatief goed onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van tranexaminezuur bij verschillende toepassingen.
- Gebruik van tranexaminezuur vermindert het aantal bloedingscomplicaties bij cardiothoracale en orthopedische operaties, en verlaagt het risico op sterfte onder vrouwen met een post-partumbloeding en patiënten met een massale bloeding als gevolg van trauma.
- Tranexaminezuur heeft ook meer alledaagse toepassingen, zoals bij de behandeling van vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies en ter preventie van bloedingen bij tandheelkundige ingrepen.
- Hoewel tranexaminezuur de fibrinolyse remt, is niet aangetoond dat het middel het risico op trombose verhoogt.
Kernpunten
- Perioperatief gebruik van tranexaminezuur vermindert het aantal bloedingscomplicaties bij cardiothoracale en orthopedische operaties.
- Behandeling met tranexaminezuur verlaagt het risico op sterfte onder vrouwen met een post-partumbloeding en patiënten met een massale bloeding als gevolg van trauma.
- Tranexaminezuur kan ook worden toegepast bij de behandeling van vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies en ter preventie van bloedingen bij tandheelkundige ingrepen.
- Er is ruime ervaring met de lokale toepassing van tranexaminezuur bij de behandeling van patiënten met een slijmvliesbloeding; of deze behandeling effectief is, is nog onvoldoende onderzocht.
- Een kortdurende behandeling met tranexaminezuur verhoogt het risico op trombose zeker niet; bij langdurige behandeling zijn daar evenmin aanwijzingen voor, al zijn de gegevens in de literatuur hierover beperkt.
Casus
Patiënte, een 17-jarige vrouw met een milde vorm van de ziekte van von Willebrand, komt bij de huisarts. Ze heeft klachten van hevig menstrueel bloedverlies. De menstruaties duren 7-10 dagen en om de 2 uur is een verbandwissel nodig. Ze durft gedurende de menstruaties niet meer te sporten en ze is vermoeid. Ze vraagt of er mogelijkheden zijn om het bloedverlies te verminderen. In de familie komen geen trombotische problemen voor. De broer van patiënte heeft ook de ziekte van von Willebrand. Hij gebruikt af en toe tranexaminezuur vanwege neusbloedingen. Patiënte vraagt zich af of behandeling met tranexaminezuur ook voor haar geschikt is.
artikel
De klinische toepassing van tranexaminezuur werd voor het eerst beschreven in 1962. Het geneesmiddel is wereldwijd beschikbaar en goedkoop. In het verleden werd tranexaminezuur vooral gebruikt om bloedingen te voorkomen of te behandelen bij patiënten met een verhoogde bloedingsneiging. In de laatste 10 jaar zijn er veel grote trials uitgevoerd die laten zien dat de toepassing van het antifibrinolyticum bij andere indicaties ook effectief en veilig is. De WHO heeft tranexaminezuur bestempeld als een essentieel geneesmiddel. Dat houdt in dat het middel nodig is om noodzakelijke medische zorg te kunnen bieden aan de meerderheid van de wereldbevolking.1
Wanneer zich ergens in het lichaam een bloeding voordoet, wordt er tijdelijk een netwerk van fibrinedraden gevormd, waardoor een bloedstolsel ontstaat en de bloeding stopt. Om de functie en structuur van het weefsel te behouden moeten deze fibrinedraden weer worden afgebroken (fibrinolyse). Tranexaminezuur remt de fibrinolyse juist door competitief te binden aan de bindingsplaats van lysine op plasminogeen. Plasminogeen wordt hierdoor niet omgezet in plasmine, waardoor een stolsel minder snel wordt afgebroken (figuur).2 Zo zorgt tranexaminezuur ervoor dat een stolsel langer aanwezig blijft, waardoor ook grote bloedingen kunnen worden gestopt.
In dit artikel beschrijven wij de indicaties voor de toepassing van tranexaminezuur en de bijkomende risico’s en bijwerkingen.
![Figuur | Effect van tranexaminezuur op de hemostase](/uploads/styles/auto_1024/public/2021/d5/20/9_/d5209_f1.jpeg?itok=exhaB3aO)
Toepassingen
Bloedingen bij patiënten met een stollingsstoornis
Patiënten met een stollingsstoornis worden veelvuldig met tranexaminezuur behandeld. De bekendste stoornissen zijn hemofilie en de ziekte van von Willebrand. Deze ziektebeelden worden veroorzaakt door een congenitaal of verworven tekort aan een van de functionerende stollingsfactoren, zoals von-willebrandfactor, die een belangrijke rol spelen in de hemostase. De behandeling van een bloeding bij een patiënt met een stollingsstoornis berust hoofdzakelijk op suppletie van het tekort aan functionerende stollingsfactor, zoals suppletie van factor VIII of IX bij een patiënt met respectievelijk hemofilie A of B. Tranexaminezuur beïnvloedt echter een ander deel van de stollingscascade, de fibrinolyse. Door tranexaminezuur blijft een stolsel – dat ondanks de stollingsstoornis nog wel wordt gevormd – langer aanwezig (zie figuur). Met andere woorden: de matig effectieve hemostase wordt verbeterd door elders in de stollingscascade te compenseren.
De behandeling met tranexaminezuur werkt met name goed bij bloedingen waarbij de fibrinolytische activiteit hoog is, zoals bij slijmvliesbloedingen, bloedingen bij kleine tandheelkundige ingrepen, tandvleesbloedingen, neusbloedingen en menstruele bloedingen. Het effect van tranexaminezuur wordt zowel gezien bij patiënten met een lichte, matige of ernstige stollingsfactordeficiëntie, als bij patiënten met een gestoorde trombocytenfunctie.3
Bloedingen bij patiënten zonder stollingsstoornis
Tranexaminezuur is ook effectief gebleken bij patiënten zonder stollingsstoornis. Zo is de effectiviteit van het middel aangetoond bij bloedingen door een gynaecologische, traumatische of gastro-intestinale oorzaak, neusbloedingen en bloedingen als gevolg van een chirurgische ingreep.4,5
Gynaecologische bloedingen
Wereldwijd zijn post-partumbloedingen de grootste oorzaak van maternale sterfte, voornamelijk in ontwikkelingslanden. Volgens schatting van de WHO overlijden er per jaar bijna 80.000 vrouwen aan post-partumbloedverlies.6
Een groot internationaal onderzoek onder 20.060 vrouwen, de WOMAN-trial, liet zien dat de intraveneuze toediening van 1 g tranexaminezuur bij vrouwen met een post-partumbloeding > 500 ml leidt tot minder bloedverlies en een verlaging van het risico op sterfte (sterfte: 1,5 vs. 1,9%; relatief risico (RR): 0,81; 95%-BI: 0,65-1,00).4 Het lijkt dan ook logisch om alle vrouwen direct post partum preventief met tranexaminezuur te behandelen, maar deze preventieve behandeling bleek niet tot minder bloedverlies te leiden.7 Daarom adviseert de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie in de landelijke richtlijn om alle vrouwen met > 500 ml bloedverlies tijdens een vaginale bevalling of sectio caesarea te behandelen met 1 g tranexaminezuur intraveneus.8
Bij vrouwen met en zonder een stollingsstoornis kunnen hevige en langdurige menstruaties een grote lichamelijke en sociale impact hebben. Tranexaminezuur is ook bij vrouwen zonder een stollingsstoornis zeer effectief gebleken in de behandeling van overmatig menstrueel bloedverlies; meerdere studies laten zien dan het bloedverlies met 40-50% afneemt.9
Traumatische bloedingen
Enkele grote internationale onderzoeken, de CRASH-trials, lieten zien dat tranexaminezuur het risico op sterfte reduceert bij patiënten met een massale bloeding door een traumatische oorzaak. De CRASH-2-trial ( n = 20.211) liet zien dat het risico op overlijden verlaagt door de patiënt zo vroeg mogelijk, of in ieder geval binnen 3 uur na het trauma, intraveneus met tranexaminezuur te behandelen (sterfte: 14,5 vs. 16,0%; RR: 0,91; 95%-BI: 0,85-0,97).10 De recentste CRASH-3-trial (n = 12.737) liet ook een reductie van het risico op overlijden zien bij patiënten met een traumatische intracerebrale bloeding.11
De WOMAN-trial en de CRASH-trials lieten ook zien dat bij patiënten met een grote bloeding het risico op overlijden alleen verlaagt wanneer tranexaminezuur vroegtijdig wordt toegediend, dat wil zeggen binnen 3 uur na het ontstaan van de bloeding. Deze bevinding wordt waarschijnlijk verklaard doordat er direct na de bloeding nog stollingsfactoren circuleren en dat juist dan het remmen van fibrinolyse het effectiefst is.
Gastro-intestinale bloedingen
Uit een recentelijk gepubliceerde grote RCT, de HALT-IT-trial (n = 12.009), is gebleken dat tranexaminezuur het risico op overlijden na een grote gastro-intestinale bloeding niet verlaagt (3,7 vs 3,8%; RR: 0,99; 95%-BI: 0,82-1,18). Tegelijkertijd hadden de patiënten die met 4 g/24 uur tranexaminezuur intraveneus waren behandeld een verhoogd risico op trombose en convulsies.12
Er zijn verschillende verklaringen mogelijk voor de uitkomsten van de HALT-IT-trial. Ten eerste is het goed mogelijk dat tranexaminezuur niet effectief is bij patiënten met een gastro-intestinale bloeding. Een andere mogelijke verklaring is dat veel deelnemers ernstig chronisch leverfalen hadden. In de literatuur wordt beschreven dat de fibrinolyse bij patiënten met chronisch leverfalen afwijkend is.13 Ten slotte werden de deelnemers van de HALT-IT-trial met een hogere dosering en langer behandeld dan de deelnemers in de WOMAN- en CRASH-trial, namelijk 4 g gedurende 24 uur in plaats van 1-2 g gedurende 8 uur. Ook kregen patiënten in de HALT-IT-trial relatief laat tranexaminezuur toegediend, gemiddeld 21 uur nadat de bloeding was ontstaan, terwijl eerdere trials juist lieten zien dat alleen vroegtijdige toediening het risico op overlijden door een bloeding verlaagt.12 In ieder geval wijst de HALT-IT studie ons erop dat het gebruik van tranexaminezuur niet zomaar geëxtrapoleerd kan worden naar patiënten met een bloeding door een andere oorzaak.
Neusbloedingen
De toepassing van tranexaminezuur bij de behandeling van neusbloedingen bij patiënten zonder stollingsstoornissen is nog onvoldoende onderzocht om de effectiviteit ervan op groepsniveau te kunnen beoordelen. In de praktijk wordt wel goed effect gezien van de lokale toediening van tranexaminezuur bij patiënten met een neusbloeding.14
Chirurgische ingrepen
Tranexaminezuur heeft zijn effectiviteit bewezen in de preventie van bloedingen bij chirurgische ingrepen. Binnen de tandheelkunde, de cardiochirurgie en de orthopedie wordt het middel met regelmaat gebruikt. In de richtlijn van het Kennisinstituut Mondzorg wordt geadviseerd om patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken, preventief, oraal of lokaal, tranexaminezuur te geven wanneer zij een kleine tandheelkundige ingreep ondergaan.15
Een groot onderzoek, de ATACAS-trial (n = 4662), liet zien dat bij cardiochirurgische ingrepen het perioperatief gebruik van tranexaminezuur het risico op een heroperatie vanwege een grote bloeding of tamponade verlaagt (1,4 % vs. 2,8%; RR: 0,49; 95%-BI: 0,32-0,75). Ook bij orthopedische ingrepen met een hoog risico op bloedverlies, zoals plaatsing van een totale heup- of knieprothese, is de effectiviteit van tranexaminezuur in vele studies onderzocht. Een grote meta-analyse uit 2015 en enkele kleinere studies lieten zien dat door de perioperatieve toediening van tranexaminezuur het aantal patiënten dat een bloedtransfusie nodig heeft daalt (16,4 vs. 37,2%; RR: 0,50; 95%-BI: 0,35-0,65).16
Bijwerkingen en het risico op trombose
Bijwerkingen
Tranexaminezuur is een veilig geneesmiddel met weinig bijwerkingen. Het middel wordt voor 95% renaal geklaard.17 Het is daarom nodig om bij patiënten met nierinsufficiëntie de dosis aan te passen, gezien het risico op accumulatie (tabel). Bij ernstige nierinsufficiëntie is tranexaminezuur gecontra-indiceerd.
![Tabel | Dosering van tranexaminezuur bij de behandeling van volwassen, kinderen en patiënten met een verminderde nierfunctie | Doseringsadviezen op basis van gegevens van het Farmacotherapeutisch Kompas, de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de CRASH-2-trial8,10](/uploads/styles/auto_1024/public/2021/d5/20/9_/d5209_t1.jpeg?itok=07qiOGyK)
De vaakst gemelde bijwerkingen zijn maag-darmklachten. Deze klachten zijn dosisafhankelijk en treden naar schatting op bij 1-10% van de patiënten. Ook visuele stoornissen worden in enkele casuïstische beschrijvingen genoemd.18 Arteriële occlusie van de retina met visusverlies als gevolg wordt beschreven als zeer zeldzame bijwerking bij langdurig gebruik van tranexaminezuur. Wanneer die bijwerking zich voordoet is een snelle herkenning van het visusprobleem, stoppen van de behandeling met tranexaminezuur en verwijzing naar een oogarts van groot belang. In de praktijk horen we van patiënten die met tranexaminezuur worden behandeld soms dat ze lichtflitsen zien. De onderliggende oorzaak van dit verschijnsel is niet duidelijk. Stoppen van het middel is dan de oplossing.
Er zijn patiënten beschreven die een convulsie kregen nadat zij tranexaminezuur intraveneus kregen toegediend. Deze bijwerking is zeldzaam. In de eerder beschreven ATACAS-trial kwam een convulsie voor bij 0,1% van de patiënten die placebo hadden gekregen en bij 0,7% van de patiënten die met tranexaminezuur waren behandeld.19 Ook in de HALT-IT-trial werden convulsies als bijwerking gezien na intraveneuze toediening van tranexaminezuur 4 g gedurende 24 uur. De oorzaak van deze bijwerking is niet geheel duidelijk. Mogelijk werkt tranexaminezuur als een competitieve antagonist van de neurotransmitter glycine. De bijwerking lijkt dosisafhankelijk te zijn; bij hogere concentraties tranexaminezuur komen convulsies vaker voor.16 Patiënten die eerder een convulsie hebben doorgemaakt hebben een verhoogd risico op een convulsie na toediening van tranexaminezuur. In de praktijk moet bij patiënten die eerder een convulsie hebben gehad tranexaminezuur niet in een hoge dosering worden voorgeschreven. Welke dosering veilig is bij deze patiënten is niet goed bekend. In ieder geval moet men minder dan 4 g per dag voorschrijven.
Van oudsher wordt tranexaminezuur afgeraden bij urogenitale bloedingen. Door vorming van stolsels in de urinewegen kan afvloedbelemmering optreden met nierfunctieverlies of koliekpijnen als gevolg. Bij een aantal urologische ingrepen van de onderste urinewegen wordt het echter wel gebruikt en bestaat er geen contra-indicatie.20
Risico op trombose
Tranexaminezuur beïnvloedt de stollingscascade door de fibrinolyse te remmen, wat een gunstig effect heeft op bloedingen. De verstoring van deze balans kan aan de andere kant juist een protrombotisch effect hebben. In de eerder genoemde trials is er gekeken naar dit potentiële risico. In de WOMAN- en de CRASH-trials zijn echter niet meer arteriële of veneuze trombotische events opgetreden in de patiëntengroep die met tranexaminezuur werd behandeld, dan in de groep die placebo kreeg (WOMAN-trial: 0,3 vs. 0,3%; CRASH-2-trial: 1,7 vs. 2,0%; CRASH-3-trial: 1,6 vs. 1,6%).4,10,11 Ook bij de preventieve toepassing van tranexaminezuur tijdens cardiochirurgische of orthopedische ingrepen werden niet meer trombotische complicaties gezien bij patiënten die tranexaminezuur hadden gekregen, dan bij patiënten die placebo hadden gehad.16
Hoewel in patiëntengroepen geen verhoogd risico op trombose werd gezien, zijn er geen gegevens over het risico van individuele patiënten. Voor de individuele patiënt moet een afweging worden gemaakt tussen het risico op een trombotische complicatie en de noodzaak van behandeling met tranexaminezuur. Bij een levensbedreigende bloeding is deze afweging snel gemaakt; de behandeling is immers noodzakelijk. In overige situaties is voor deze patiënten een zorgvuldige afweging wel op zijn plaats. Bekende protrombotische risicofactoren, zoals een eerder doorgemaakte trombose of een belaste familie anamnese, moeten worden meegewogen. Dit geldt vooral voor vrouwen zonder een stollingsstoornis die tranexaminezuur gebruiken voor de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies, omdat zij langduriger tranexaminezuur gebruiken dan voor andere indicaties nodig is.21 In de NHG-standaard wordt behandeling met tranexaminezuur bij deze patiënten alleen geadviseerd als er geen verhoogd risico op trombose bestaat, dat wil zeggen: de patiënt heeft geen trombose doorgemaakt en er is geen trombose voorgekomen bij eerstegraads familieleden. Ook wordt behandeling met tranexaminezuur ontraden bij vrouwen die gelijktijdig een oestrogeen bevattend anticonceptivum gebruiken.21 Een Cochrane-review uit 2018 liet zien dat er onvoldoende gegevens uit onderzoek beschikbaar zijn om een verhoogd risico op trombotische complicaties bij gelijktijdig gebruik van een oestrogeen bevattend anticonceptivum aan te tonen, dan wel uit te sluiten.9
Toedieningsvormen en doseringen
Tranexaminezuur is beschikbaar in tabletten van 500 mg, als intraveneuze vloeistof (100 mg/ml) en als mondspoeling (50 mg/ml). Oraal wordt het middel snel opgenomen; de biologische beschikbaarheid is ongeveer 35% en de halfwaardetijd bedraagt 3 uur.17
Tandvleesbloedingen of neusbloedingen kunnen behandeld worden door de mondspoeling of intraveneuze oplossing met een gaasje lokaal aan te brengen. Ook kunnen de tabletten in water worden opgelost. De tabletten zijn ook deelbaar.
Voor kinderen zijn er daardoor meerdere mogelijkheden om de juiste dosering lokaal of oraal te geven: opgeloste of gedeelde tabletten, de mondspoeling of de intraveneuze vloeistof. De intraveneuze vloeistof wordt het slechtst verdragen vanwege de vieze smaak.
Terug naar de casus
Dankzij behandeling met 1 g tranexaminezuur 3dd oraal gedurende 5-7 dagen, beginnend op de dag vóór de verwachte menstruatie, is het bloedverlies aanzienlijk verminderd. Patiënte is minder vermoeid en durft weer te volleyballen.
Conclusie
Het wordt steeds duidelijker dat tranexaminezuur effectief is en breed toegepast kan worden. Gezien het aantal onderzoeken dat naar dit middel wordt uitgevoerd, verwachten we dat het toepassingsgebied groter wordt. Bij het opstellen van richtlijnen voor de preventie of behandeling van bloedingen moet de uitgangsvraag dan ook zijn: ‘Moet tranexaminezuur gegeven worden?’.
Kortdurende behandeling met tranexaminezuur in een lage dosering verhoogt het risico op trombose niet. Verder onderzoek is nodig om meer zekerheid te krijgen over het tromboserisico bij langdurig gebruik van tranexaminezuur.
Literatuur
World health organization model list of essential medicines. Geneve: WHO; 2019.
Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indications. Drugs. 1999;57:1005-32. doi:10.2165/00003495-199957060-00017. Medline
Van Galen KP, Engelen ET, Mauser-Bunschoten EP, van Es RJ Sr, Schutgens RE. Antifibrinolytic therapy for preventing oral bleeding in patients with haemophilia or Von Willebrand disease undergoing minor oral surgery or dental extractions. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4:CD011385. doi:10.1002/14651858.CD011385.pub3. Medline
Shakur H, Roberts I, Fawole B, et al; WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389:2105-16. doi:10.1016/S0140-6736(17)30638-4. Medline
Hunt BJ. The current place of tranexamic acid in the management of bleeding. Anaesthesia. 2015;70:50-3, e18. doi:10.1111/anae.12910. Medline
Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2:e323-33. doi:10.1016/S2214-109X(14)70227-X. Medline
Sentilhes L, Winer N, Azria E, et al; Groupe de Recherche en Obstétrique et Gynécologie. Tranexamic acid for the prevention of blood loss after vaginal delivery. N Engl J Med. 2018;379:731-42. doi:10.1056/NEJMoa1800942. Medline
Module: Wat is de rol van tranexaminezuur in de preventieve en therapeutische setting van een HPP? Utrecht: Nederlands Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; 2019.
Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, Hickey M. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4:CD000249. doi:10.1002/14651858.CD000249.pub2. Medline
Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al; CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:23-32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5. Medline
CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394:1713-23. doi:10.1016/S0140-6736(19)32233-0. Medline
Roberts I, Shakur-Still H, Afolabi A, et al; HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;395:1927-36. doi:10.1016/S0140-6736(20)30848-5. Medline
Blasi A, Patel VC, Adelmeijer J, et al. Mixed fibrinolytic phenotypes in decompensated cirrhosis and acute-on-chronic liver failure with hypofibrinolysis in those with complications and poor survival. Hepatology. 2020;71:1381-90. doi:10.1002/hep.30915. Medline
Joseph J, Martinez-Devesa P, Bellorini J, Burton MJ. Tranexamic acid for patients with nasal haemorrhage (epistaxis). Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:CD004328. doi:10.1002/14651858.CD004328.pub3. Medline
Klinische praktijkrichtlijn Antitrombotica. Utrecht: Kennisinstituut Mondzorg; 2019.
Gerstein NS, Brierley JK, Windsor J, et al. Antifibrinolytic agents in cardiac and noncardiac surgery: a comprehensive overview and update. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31:2183-205. doi:10.1053/j.jvca.2017.02.029. Medline
Pilbrant A, Schannong M, Vessman J. Pharmacokinetics and bioavailability of tranexamic acid. Eur J Clin Pharmacol. 1981;20:65-72. doi:10.1007/BF00554669. Medline
Wijetilleka S, Yeo DCM, Sharma B. Central retinal artery occlusion in a 30-year-old woman taking tranexamic acid. BMJ Case Rep. 2017;2017: bcr2016218246. doi:10.1136/bcr-2016-218246. Medline
Myles PS, Smith JA, Forbes A, et al; ATACAS Investigators of the ANZCA Clinical Trials Network. Tranexamic acid in patients undergoing coronary-artery surgery. N Engl J Med. 2017;376:136-48. doi:10.1056/NEJMoa1606424. Medline
Longo MA, Cavalheiro BT, de Oliveira Filho GR. Systematic review and meta-analyses of tranexamic acid use for bleeding reduction in prostate surgery. J Clin Anesth. 2018;48:32-38. doi:10.1016/j.jclinane.2018.04.014. Medline
NHG-standaard Vaginaal bloedverlies. Utrecht: NHG; 2020.
Advies tranexaminezuur vraagt om nuance
Geachte auteurs,
Graag wil ik u erop attenderen dat u bij het bespreken van de veiligheid van tranexaminezuur (TXA) vrij makkelijk over dit punt heen stapt. U noemt de Crash2 studie, maar daar zijn in de literatuur heel veel kanttekeningen bij. Maar waarom ik hier reageer is het feit dat u alleen Crash 3 noemt als bewijs dat TXA veilig is bij neurologische aandoeningen. Recent hebben we vanuit de Brain-Protect studie (Bossers etal, JAMA Neurol. 2021 Mar 1;78(3):338-345. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.4596) angetoond in een Nederlands cohort met ernstige neurotrauma patienten (EMV<8), dat de overleving lager is na TXA behandeling. Ook een recente Nederlandse studie in de Lancet betreffende TXA toediening snel na begin van een Sub Arachnoïdale Bloeding (Lancet. 2021 Jan 9;397(10269):112-118. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32518-6. Epub 2020 Dec 23.) laat géén positief effect zien.
Samenvattend, uw advies (in ieder geval bij neurologische aandoeningen) betreffende tranexaminezuur is wat te kort door de bocht en moet genuanceerd bekeken worden.
Nico Hoogerwerf, anesthesioloog, Radboud UMC
reactie auteurs
Geachte collega,
Hartelijk dank voor het lezen van ons artikel en het wijzen op de recent verschenen interessante artikelen. De uitkomsten van deze studies maakt de conclusie over gebruik van tranexaminezuur bij neurologische aandoeningen zeker genuanceerder. Deze studies zijn echter helaas pas verschenen na het schrijven van ons artikel en daarom nog niet meegenomen in deze review.
De verschillen in onderzoeksdesign ( RCT vs retrospectieve cohort studie), patiënten groep (niet-traumatisch vs (geïsoleerde) traumatische bloeding), timing van het toedienen van tranexaminezuur (<3 uur vs pre-hospitaal), verschillen in uitkomstmaat (overlijden vs klinische uitkomst) maken dat de uitkomsten niet makkelijk naast elkaar te leggen zijn.
Uiteraard laten de onderzoeken wel zien dat het nog niet goed duidelijk is of, hoeveel en wanneer toedienen van tranexaminezuur bij patiënten met neurologische bloedingen veilig en zinvol is.
Dit bevestigt dat er over specifieke toepassingsgebieden zeker nog meer onderzoek nodig en gaande is om tot goede adviezen over het gebruik bij deze doelgroepen te komen.
namens de auteurs,
Marjet Stein-Wit, kinderarts, UMC Groningen
Intraveneuze dosering bij kinderen
Met veel plezier las ik het artikel over het gebruik van tranexaminezuur. Ook in de kindergeneeskunde kent het middel toepassing. Ik las het doseringsadvies voor intraveneus gebruik bij kinderen: 50 mg/kg/dg. Het www.kinderformularium.nl, de belangrijkste referentiebron voor Nederlandse kinderartsen, apothekers en huisartsen, adviseert 25 mg/kg/dg: een veel lagere dagdosis. Welke dosering is nu de juiste?
Tjalling de Vries, kinderarts, Leeuwarden
reactie auteurs
Geachte collega,
Hartelijk dank voor het met interesse lezen van ons artikel en het wijzen op dit niet correcte doseringsadvies. Er is onverhoopt een fout doseringsadvies ingeslopen. Het klopt dat het Kinderformuliarium en het Farmacotherapeutisch Kompas een lagere intraveneuze dagdosis adviseert; 25mg/kg/dag ipv 50 mg/kg/dag.
namens de auteurs,
Marjet Stein-Wit, kinderarts, UMC Groningen