Door vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (HPV) en screening kunnen we baarmoederhalskanker en andere door HPV geïnduceerde vormen van kanker de wereld uit helpen. Toch hebben twijfel over de veiligheid en het nut van vaccineren ertoe geleid dat de vaccinatiegraad in Nederland aanzienlijk lager is dan in andere landen. Wat kunnen artsen doen om deze vaccinatiescepsis tegen te gaan en HPV-gerelateerde vormen van kanker te elimineren?
Samenvatting
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) lanceerde op 17 november 2020 een campagne om baarmoederhalskanker te elimineren. Dat is haalbaar als ≥ 90% van de meisjes zich laat vaccineren tegen HPV, ≥ 70% van de vrouwen zich laat screenen en ≥ 90% van de patiënten met baarmoederhalskanker worden behandeld. Nederland voldoet niet aan de eerste 2 voorwaarden. In dit artikel geven de auteurs een overzicht van alle aan HPV gerelateerde vormen van kanker en roepen zorgverleners op om eensgezind vaccinatie van jongens en meisjes tegen HPV en bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker te ondersteunen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Verouderde data
In NTvG van 15-3-2021 doen Van Beekhuizen, Leusink en Van Kemenade een oproep om te onderstrepen hoe belangrijk de HPV vaccinatie campagne is. Natuurlijk onderschrijven we dit ten volle. Toch is het ook belangrijk dat we ons baseren op de laatste en meest nauwkeurige cijfers en inzichten, en in dat verband is het jammer dat er op het gebied van hoofd-halskanker wat verouderde data worden aangehaald, die helaas niet meer correct zijn. Dat is natuurlijk iets wat antivaxxers zouden kunnen gebruiken in hun redenering: ‘er is klaarblijkelijk geen consensus over de cijfers’, maar die consensus is er wel. HPV is met name veroorzaker van tumoren in de keelholte, en belangrijk hierbij is op te merken dat die incidentie snel stijgt. Was in 1995 de bijdrage van HPV nog maar iets van 5% in Nederland, nu wordt in 2021 al 50-60% van de keelholte tumoren door HPV veroorzaakt. In Amerika en Canada liggen de percentages nog hoger, en we verwachten naar dezelfde 80-90% te gaan. Ook de absolute incidentie van keelholte tumoren stijgt.
Maar hoe is het in tumoren van de andere anatomische gebieden? Over de larynx is wel consensus: daar is de bijdrage van HPV gering en rond de 2%. Echter, er was lange tijd grote controverse rond de mondholte: er zijn studies die 2% HPV in mondholte tumoren rapporteerden, maar ook die 60% HPV rapporteerden. Waar komt dat grote verschil vandaan? De mondholte grenst aan de keelholte, dus het is soms lastig uit te maken waar een tumor precies ontstaan is en dat kan behoorlijk uit maken. Daarnaast zijn de oudere studies vaak nogal beperkt in aantallen. Verder is het testen van HPV niet zou eenvoudig als het lijkt: de testen die onderzoekers gebruiken zijn geleend uit de baarmoederhalskanker screening, en zijn dus heel gevoelig. In feite te gevoelig, vandaar dat historische data notoir onbetrouwbaar zijn. Zeer recent hebben we data gepubliceerd over rond de 1000 mondholte tumoren en de bijdrage van HPV was slechts 2.2%.
Samenvattend, HPV is een groot en toenemend probleem in de tumoren van de keelholte, maar niet in die van de mondholte en larynx. Natuurlijk onderschrijven we de belangrijkste boodschap van de auteurs: vaccineren van zowel jongens en meisjes, want we verliezen patiënten aan HPV keelholte tumoren ondanks intensieve behandeling. Of vaccinatie direct effect heeft op het ontstaan van keelholte tumoren weten we niet, maar als het virus verdwijnt uit de bevolking, moeten de aantallen tumoren in de keelholte gaan afnemen.
Irene Nauta, René Leemans, Ruud Brakenhoff, Afdeling KNO/Hoofd-halschirurgie Amsterdam UMC, locatie VUmc.
Rob Baatenburg de Jong, Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde ErasmusMC Rotterdam.
reactie auteurs
Veel dank aan onze collega’s Nauta en al voor hun waardevolle aanvulling op ons artikel. Heel goed dat er onderzoek wordt verricht naar HPV gerelateerde KNO kankers en dat de auteurs onze oproep tot vaccinatie voor jongens en meisjes onderschrijven.
Het percentage HPV gerelateerde kanker uit mond- en keelholtezijn is geëxtrapoleerd na aanleiding van data uit 20121. De getallen voor mond- en keel kanker zijn hierbij voortdurend aan aanpassingen onderhevig. De genoemde stijging van 5% naar 50-60% voor keelholte tumor, zoals door auteurs gemeld, onderstreept dit. In deze dynamiek spelen twee factoren een rol: stijging van hrHPV incidentie in de mondholte en de precieze anatomische locatie van de tumor. Beide zijn relevant voor accurate effecten inschatting van vaccinatie. Qua locatie, gaat het vooral over tonsillaire- en tongbasis carcinomen die hrHPV geassocieerd zijn. Mogelijk ook nog epitheel specifiek (crypt- of oppervlakte epitheel). Nauwkeuriger registreren is het enige wat helpt2. Het IKNL gebruikt voor orofarynx zes locatiedefinities uit de ICD10, maar gelukkig hanteert IKNL inmiddels een aparte toevoeging voor HPV geassocieerd, conform het WHO blue boek. De dynamiek van hrHPV prevalentie geeft ook veel onzekerheid mbt de effectiviteit van de vaccinatie op de HPV geassocieerde kankers in de ” keelholte”. Verder er natuurlijk een lange lange duur tot het ontwikkelen van deze HPV-geassocieerde kankers, is er de onzekerheid over de natuurlijk historie van hrHPV3 op deze plek en zijn de effecten van eventuele verminderde prevalentie van hrHPV in een gevaccineerde populatie door reductie van de genito-orale transmissie is factor die meespeelt. Wat betreft larynxcarcinomen, zijn we het geheel eens met de inzenders: de incidentie hiervan reflecteert rookgedrag en niet HPV incidentie4. Preventie van roken is hier zinvoller dan HPV vaccinatie.
1. Forman D, de Martel C, Lacey CJ, Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Bruni L, Vignat J, Ferlay J, Bray F,
Plummer M, Franceschi S. Global burden of human papillomavirus and related diseases. Vaccine. 2012
Nov 20;30 Suppl 5:F12-23. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.07.055. PMID: 23199955.
2Time to change perspectives on HPV in oropharyngeal cancer. A systematic review of HPV prevalence per oropharyngeal sub-site the last 3 year. Haeggblom et al. Papillomavirus Res. 2017 Dec; 4: 1–11.
3. Natural history of oral HPV infection: Longitudinal analyses in prospective cohorts from Australia. Antonsson et al. Int J Cancer 2021 Apr 15;148(8):1964-1972
4. Epidemiology of laryngeal carcinoma in Germany, 1998-2011. Peller et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016 Jun;273(6):1481-7
Dr. Heleen J. van Beekhuizen (gynaecologisch oncoloog Erasmus MC Kanker Instituut)
Dr. Peter Leusink (huisarts, arts seksuele gezondheid)
Prof. dr. Folkert van Kemenade (Patholoog, Erasmus MC Kanker Instituut)