‘Early warning scores’ zijn bedoeld om te waarschuwen dat de conditie van de patiënt verslechtert. Ze werden aanvankelijk succesvol toegepast bij patiënten op de SEH, en tegenwoordig ook op verpleegafdelingen. Maar wat hebben we eigenlijk aan die scores?
‘Early warning scores’ (EWS’s) zijn gebaseerd op de terechte veronderstelling dat kritieke ziekte meestal voorafgegaan wordt door fysieke verslechtering.1,2 In het kader van verbeteracties om onopgemerkte klinische achteruitgang terug te dringen werden EWS-protocollen op grote schaal ingevoerd in Nederlandse ziekenhuizen. Nu blijkt dat EWS’s, waaronder de veelgebruikte ‘Modified Early Warning Score’ (MEWS), verslechtering van de conditie minder goed detecteren dan gedacht en mogelijk een nadelig effect hebben op de patiëntenzorg.3 Waarom is het zo ingewikkeld om met EWS’s adequaat ontregeling bij opgenomen patiënten vast te stellen?
Een opmerkelijke start
De EWS’s zijn voortgekomen uit de klassieke temperatuurlijst.4 Ze zijn niet meer dan een eenvoudige optelsom van verkregen punten per vitale parameteruitslag. De verbeterslag zat hem vooral in het structureel meten en beoordelen van een set vitale parameters, al dan niet aangevuld met klinische observaties. De vraag is of je de waarde van deze scores – die gebaseerd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
EWS: geen voorspellers, maar 'track and trigger' scores
Beste auteurs,
Met veel interesse hebben wij uw artikel ‘Early warning scores op de verpleegafdeling’ gelezen. Wij onderschrijven volledig het belang van vitale parameters bij de monitoring van patiënten op een verpleegafdeling en zouden het fantastisch vinden als we met betrouwbare, frequente metingen en complexe algoritmes relevante uitkomsten zouden kunnen voorspellen. Ons inziens is dat echter nog toekomstmuziek en tot die tijd lijkt het ons verstandig om het huidige systeem zo goed mogelijk te optimaliseren.
We willen graag onze zorgen uiten over de conclusies die getrokken worden n.a.v. het artikel van Gerry et al, waarin gesteld wordt dat early warning scores (EWS) mogelijk een nadelig effect hebben op de patiëntenzorg.1 De reactie van Wright en Morgan onder het originele stuk op de website van the BMJ vat goed samen waarom deze conclusie te voorbarig is.2 De EWS zijn nooit ontwikkeld om uitkomsten te voorspellen, maar zijn altijd bedoeld geweest als een ‘track and trigger score’. Vooral binnen het Verenigd Koninkrijk is de monitoring van opgenomen patiënten mede door de implementatie van EWS verbeterd, waarbij te verwachten valt dat dit positieve effecten heeft gehad op de uitkomsten van patiënten. Bewijzen zijn, zoals ook gesteld, moeilijk te vinden.
De literatuur aangaande de waarde van EWS op de SEH is overigens veel minder uitgebreid. Het valt te verwachten dat éénpunts metingen, zoals vaak op de SEH het geval is, minder waardevol zijn dan de herhaalde metingen op verpleegafdelingen. Ook in de beoordeling van de waarde van een EWS speelt uiteraard het verschil tussen predictie en detectie een rol, waarbij in het primaire zorgproces ons inziens toch de voorkeur aan detectie gegeven moet worden.
Het valt te verwachten dat door de implementatie van EWS het belang van betrouwbare metingen van vitale parameters door steeds meer mensen erkend wordt. Echter, het is ook bekend dat voor bijvoorbeeld de ademhalingsfrequentie de betrouwbaarheid soms suboptimaal is.3-5 Als clinici kunnen wij onszelf alvast als doel stellen om datgene waar we daadwerkelijk invloed op hebben (betrouwbare metingen) alvast – nu - te optimaliseren, om zo de complexe algoritmes van de toekomst ook optimaal te kunnen laten functioneren.
Gideon HP Latten, SEH-arts KNMG Zuyderland MC
Patricia M Stassen, internist acute geneeskunde M UMC+
1 Gerry S, Bonnici T, Birks J, et al. Early warning scores for detecting deterioration in adult hospital patients: systematic review and critical appraisal of methodology. BMJ 2020;369:m1501 doi:10.1136/bmj.m1501 [doi].
2 In defence of Early Warning Scores. Available at: https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1501/rapid-responses.
3 Latten GHP, Spek M, Muris JWM, et al. Accuracy and interobserver-agreement of respiratory rate measurements by healthcare professionals, and its effect on the outcomes of clinical prediction/diagnostic rules. PLoS One 2019;14:e0223155 doi:10.1371/journal.pone.0223155 [doi].
4 Leuvan CH, Mitchell I. Missed opportunities? An observational study of vital sign measurements. Crit Care Resusc 2008;10:111-5.
5 Mukkamala SG, Gennings C, Wenzel RP. R = 20: bias in the reporting of respiratory rates. Am J Emerg Med 2008;26:237-9 doi:10.1016/j.ajem.2007.05.001 [doi].
reactie auteurs
Geachte collegae,
Hartelijk dank voor uw beoordeling van ons artikel (‘commentaar’) over het gebruik van Early Warning Scores naar aanleiding van het BMJ artikel van Gerry et al.
Wij delen uw zorg over de getrokken conclusie in dit artikel niet en vinden de reactie van Wright en Morgan juist voorbij gaan aan het probleem dat wij in ons commentaar aanstippen. Early Warning Scores suggereren dat ze een meerwaarde hebben bovenop de meetresultaten van individuele vitale parameters. Inderdaad maakt een EWS het interpreteren van multipele puntmetingen relatief eenvoudiger en stuurt deze protocollaire vervolgacties aan naar aanleiding van een momentopname, maar dit betekent niet automatisch een meerwaarde voor de patiënt. Deze zit naar verwachting meer in een voorspellende waarde van de EWS. Inderdaad stelt u terecht dat hier nog weinig onderbouwing voor is, hoewel wij goede progressie hebben gemaakt in de afgelopen maanden met voorspelling van achteruitgang op basis van de MEWS bij COVID-19 patiënten. We moeten met elkaar meer willen dan optimalisatie van een track & trigger systeem op basis van 3x per dag een momentopname van de vitale functies bij een opgenomen patiënt.
U geeft terecht aan dat frequentere metingen meer informatie opleveren en belangrijke trends kunnen laten zien. Eerder vonden wij ook dat het meten van de ademhalingsfrequentie zoals dat nu wordt gedaan vaak meer een schatting dan een meting is en dat dit significante invloed heeft op de hoogte van de EWS (1). De meetfrequentie moet dus omhoog en wat we meten moet kloppen. Met de komst van nieuwe draagbare devices voor het continu meten van vitale parameters blijkt dit ook te kunnen. Continue monitoring geeft aaneengesloten informatie en maakt vroegtijdige beoordeling van de klinische toestand mogelijk. Met continue monitoring op een chirurgische en interne verpleegafdeling bij meer dan 2000 patiënten, zijn wij in staat gebleken om het aantal ongeplande intensive care opnames met een derde te verminderen (manuscript under review).
Wij zien geen grote verbetermogelijkheden in het huidige EWS protocol ten aanzien van de veiligheid bij opgenomen patiënten en richten ons, gesteund door eerste wetenschappelijke resultaten, vooral op de mogelijkheden die continue monitoring in combinatie met voorspellende algoritmes ons bieden.
1. Mariska Weenk, Mats Koeneman, Tom H van de Belt, Lucien JLPG Engelen, Harry van Goor, Sebastian JH Bredie. Wireless and continuous monitoring of vital signs in patients at the general ward. Resuscitation. 2019;136:47-53.
Bas Bredie en Harry van Goor