artikel
Casus
Een 31-jarige, niet-rokende man met een blanco voorgeschiedenis werd opgenomen op de afdeling Intensive Care vanwege respiratoire insufficiëntie op basis van een COVID-19-pneumonie. Een CT-scan van de thorax liet bilateraal uitgebreide infiltraten van de longen zien (figuur a). Patiënt werd 10 dagen invasief beademd, waarna hij gedetubeerd kon worden. Patiënt herstelde voorspoedig. Ter controle werd 6 dagen na de detubatie een röntgenfoto gemaakt, waarop uitgebreide afwijkingen zichtbaar waren. Op dat moment maakte patiënt het klinisch goed; hij had geen zuurstofsuppletie meer nodig.
9 dagen na detubatie ontwikkelde patiënt dyspneu en thoracale pijn. Op een röntgenfoto van de thorax zagen wij een totale pneumothorax links en forse bulleuze afwijkingen van de longen beiderzijds. Wij plaatsten een thoraxdrain. Een aanvullende CT-scan van de thorax toonde bilateraal in de longen bullae tot 10 cm in diameter en persisterende infiltraten, met aan de linker zijde een persisterende pneumothorax (figuur b). Wij plaatsten patiënt over naar een academisch centrum vanwege dit gecompliceerde beloop. Aldaar werd patiënt geobserveerd; een chirurgische behandeling bleek niet nodig te zijn.
In de literatuur is eerder beschreven dat een pneumothorax kan ontstaan door een ruptuur van bullae in de longen van een patiënt met een COVID-19-pneumonie. In ons ziekenhuis zagen wij recentelijk een tweede patiënt met deze complicatie. Ook deze patiënte was opgenomen geweest op de afdeling Intensive Care en ook bij haar waren bullae in de longen zichtbaar op een CT-scan.
Het is niet bekend waardoor sommige patiënten met een COVID-19-pneumonie bulleuze longafwijkingen ontwikkelen. Mogelijk heeft de beademing bij de patiënt in deze casus een rol gespeeld bij het ontstaan van de bullae, hoewel de bullae 6 dagen na de detubatie nog niet zichtbaar waren op de röntgenfoto van de thorax.
Diagnose
Pneumothorax door bulleuze longafwijkingen na een COVID-19-pneumonie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Geen bullae, maar pneumatocele
Hannah Bloemen en collega's presenteren een laat gecompliceerd pulmonaal beloop van een patient met COVID-19. Ik denk dat we niet te maken hebben met bulla(e), maar zoals deze in de literatuur wordt aangeduid met een pneumoatocele. Deze intrapulmonale met lucht, soms met vocht gevulde cyste wordt vaker gezien als gevolg van beademing bij neonaten, maar ook na een pneumonie. Vorige week heb ik een man van 57 jaar gezien die vanwege COVID-19 10 dagen beademd is geweest. Hij had rechts een pneumotocele met vocht. Pneumotoceles kunnen gezien worden na een bacteriële pneumonie (pneumokok, stafylokok en K.pneumoniae), maar ook na adenovirus infectie en TB.
Drie mogelijke mechnismen kunnen het ontstaan van pneumotocele verklaren: hyperinflatie ("ball valve" fenomeen) door tijdelijke obstructie van een bronchiole, dranaige van necrotisch longparenchym met hyperinflatie en als derde toename van luchtcollecties als gevolg van inflammatie en destructie van interstitium, waarbij ook fisteling na de pleura kan optreden. Dit kan leiden, zoals in de beschreven casus, tot een pneumothorax.
Wim Boersma, longarts-onderzoeker, NWZ Alkmaar
reactie auteurs
Dat is een terechte opmerking! Wij hebben lang getwijfeld over de benaming ‘bullae” (gezien dit inderdaad vooral bij emfyseem wordt gezien) of ‘blebs’. ‘Pneumotocele’ zou ook de lading goed dekken. De uitkomst blijft in ieder geval dat er secundair een pneumothorax kan optreden, waarop we de lezers en behandelaren willen attenderen. In elk geval dank voor uw toevoeging!
namens de auteurs,
Hannah Bloemen, aios interne geneeskunde