Toets voor nascholing (verlopen)
Aan dit leerartikel was een toets gekoppeld waarmee je nascholingspunten kon verdienen.
Samenvatting
Rationale
Geadviseerd wordt om patiënten die carbasalaatcalcium of acetylsalicylzuur (ASA) gebruiken een protonpompremmer (PPI) voor te schrijven ter voorkoming van gastro-intestinale (GI) bloedingen. Moet dit advies ook gelden voor patiënten die clopidogrel als monotherapie gebruiken, wat in de praktijk steeds vaker gebeurt?
Methode
In een systematisch literatuuronderzoek naar het optreden van GI-bloedingen bij clopidogrel versus ASA includeerden wij 9 studies waarin het risico op GI-bloedingen bij ASA werd vergeleken met clopidogrel als monotherapie.
Resultaten
Uit deze 9 onderzoeken naar clopidogrel en ASA komt naar voren dat het risico op een GI-bloeding ook bij monotherapie met clopidogrel verhoogd is en dat dit vergelijkbaar is met het risico bij gebruik van ASA.
Conclusie
Op basis van de huidige literatuur adviseren wij pantoprazol voor te schrijven aan patiënten die clopidogrel als monotherapie gebruiken en aanvullende risicofactoren voor een GI-bloeding hebben, conform de werkwijze bij laag gedoseerd ASA. Het risico op GI-bloedingen moet worden afgewogen tegen de nadelen van PPI-gebruik.
Artikelinformatie
Achterhaalde contraindicatie
Geachte auteurs,
In tabel 1 staat dat er een indicatie is voor clopidogrel plus ASA bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie een contraindicatie voor een coumarinederivaat bestaat. Deze indicatie is inmiddels achterhaald. De reden hiervoor is dat trombocytenaggregatieremming een gelijkwaardig bloedingsrisico geeft als orale antistolling echter niet beschermt tegen trombo-embolie bij atriumfibrilleren. Een gedegen alternatief voor een coumarinederivaat bij deze indicatie is de NOAC.
Bram Kok, AIOS interne geneeskunde
Referenties:
1. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal, Volume 37, Issue 38, 7 October 2016, Pages 2893–2962.
2. NHG-standaard Atriumfibrilleren (Atriumfibrilleren M79 (Actualisering september 2017; herzien t.o.v. de versie van 2013)). https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/nhg-standaard-atriumfibril…
Pantoprazol minder snel voorschrijven bij clopidogrel dan bij AS
De conclusie van Van der Elst e.a. dat pantoprazol nodig is bij clopidogrel ‘monotherapie’ ‘conform de werkwijze bij laag gedoseerd acetylsalicylzuur (ASA)’ delen wij niet. Pantoprazol kan wel zinvol zijn bij clopidogrel ‘monotherapie’, maar (pas) als er meer risicofactoren op maagbloeding (zoals hoge leeftijd, ulcus, bepaalde comorbiditeit/comedicatie) aanwezig zijn dan bij ASA ‘monotherapie’. Helaas is een algoritme hiervoor getalsmatig niet onderbouwd zoals bij laaggedoseerd ASA in het HARM-Wrestling rapport.
Met ‘monotherapie’ bedoelen van der Elst e.a. waarschijnlijk: clopidogrel zonder ASA-gebruik. Uit geïncludeerde onderzoeken* (Hallas, Ibanez, Lanas en Garcia) blijkt het risico op een maagbloeding bij ASA, zoals verwacht, duidelijk aanwezig en statistisch significant hoger dan in de placebogroep (RR/OR 1,79 – 4,00). Echter dat risico is bij clopidogrel in alle onderzoeken lager (RR/OR 1,10 – 2,80) en in drie onderzoeken statistisch niet significant. Het risico op maagbloeding bij clopidogrel lijkt dus lager dan bij ASA. Clopidogrel ontbeert ook het ulcerogene effect op de maagwand van ASA.
Daarnaast blijkt uit Kwok [1]** dat bij een zeer lage kwaliteit GRADE-bewijs een niet significant PPI-effect op het voorkomen van maagcomplicaties wordt gevonden (OR 0,60: 95%BI 0,14 tot 2,61; follow up 1 jaar). Daarmee is er onvoldoende bewijs voor het preventief effect van een PPI.
Vooral bij een preventieve maatregel maken deze onzekerheden dat de toenemende kennis over PPI-bijwerkingen nog een reden is voor terughoudender PPI-gebruik bij clopidogrel ‘monotherapie’.
De richtlijn ‘Herseninfarct en hersenbloeding’ verschilt met hetgeen van der Elst e.a. schrijven, en stelt: “…hoeft een PPI ter preventie van maagbloedingen bij clopidogrelgebruikers waarschijnlijk minder snel gegeven te worden dan bij laaggedoseerd ASA-gebruikers.”[2].
* Ons systematisch literatuuronderzoek (zoekstrategie beschikbaar) onderscheidt in tegenstelling tot van der Elst e.a. ‘hoge’ (maagbloeding) binnen de GI bloedingen. Een PPI is effectief bij maagbloedingen zodat alleen onderzoeken met informatie daarover relevant zijn. We excludeerden Caprie, Delaney, Grove en Hilkens omdat zij maagbloedingen niet specificeren en Gonzales-Perez en Cea-Soriano omdat hun populatie niet gedefinieerd wordt door maagbloeding. We vonden meer relevant onderzoek maar excludeerden Lin omdat Garcia dezelfde data gebruikt, maar dan ‘adjusted’[3].
** Ons tweede systematisch literatuuronderzoek (zoekstrategie beschikbaar) naar het preventief PPI-effect bij clopidogrel vond één review en vergeleek patiënten met en zonder PPI [1]. Alleen geïncludeerde onderzoeken over ‘monotherapie’ werden gebruikt.
drs. E. de Jongh, namens de NHG-werkgroep herziening NHG-Standaard Maagklachten (drs. C. Heemstra-Borst, prof.dr. M.E. Numans, drs. P. Smeink van der Neut, dr. G. van der Weele, drs. G.H. Wesseler, prof.dr. N.J. de Wit), dr. A. Schep-Akkerman, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker NHG en drs. K. de Leest, apotheker namens de KNMP.
reactie auteurs
Hartelijk dank voor uw reactie op ons artikel. Wij zijn het met u eens dat er in de literatuur onvoldoende vergelijkend onderzoek beschikbaar is en dat kwalitatief beter onderzoek noodzakelijk is om uitsluitsel te geven over het risico op maagbloedingen door ASA versus clopidogrel. Toch zijn wij van mening dat het risico op maagbloedingen door clopidogrel niet mag worden onderschat. In uw overweging excludeert u een aantal studies, omdat niet precies gedefinieerd is in welk deel van het maagdarmkanaal de bloeding heeft plaatsgevonden. Toch laten deze studies een verhoogd bloedingsrisico zien, ook bij clopidogrel monotherapie. Bovendien is het direct ulcerogene effect en het systemische COX2-effect bij ASA lastig van elkaar te onderscheiden. De studie van Garcia et al.1 hebben wij in onze zoekstrategie niet meegenomen, aangezien de primaire doelstelling niet de directe vergelijking van ASA met clopidogrel betrof. Overigens wordt in dit onderzoek in de subgroep met clopidogrel monotherapie een verhoogd risico op bloedingen gevonden, dat vergelijkbaar is met ASA.
Zoals de meta-analyse van Cardoso et al.2 laat zien, is het risico op maag- en duodenumbloedingen bij patiënten die clopidogrel in combinatie met een PPI gebruiken, significant lager dan bij patiënten die alleen clopidogrel gebruiken (OR 0,40; 95% BI: 0,22-0,74). Daarnaast komen bijwerkingen bij PPI’s relatief weinig voor en worden PPI’s als veilige geneesmiddelen beschouwd. Dus wat te doen bij een patiënt die clopidogrel monotherapie gebruikt en een aantal risicofactoren heeft, waarbij we weten dat er een verhoogd bloedingsrisico aanwezig is? Wij kiezen voor de veilige optie.