Kindermishandeling is een wijd verbreid probleem, waarvan de signalering in de medische zorg een nationale aanpak verdient. Sinds de herziening van de Meldcode Kindermishandeling per 1 januari 2019 is weer extra aandacht ontstaan voor het signaleren van kindermishandeling en de rol daarin van zorgprofessionals. Het veelvuldig niet opmerken van kindermishandeling ondanks verplichte screening wordt vaak genoemd als verbeterpunt. De vraag is wat de screening op kindermishandeling precies oplevert.
Sinds 2011 zijn zorgprofessionals verplicht om te screenen op kindermishandeling met behulp van een screeningsinstrument op SEH-afdelingen en huisartsenposten (HAP).1 Dit is ingevoerd nadat uit onderzoek naar voren kwam dat kindermishandeling vaak gemist werd en artsen weinig meldingen deden bij het toenmalige Advies en Meldpunt Kindermishandeling. Kindermishandeling heeft ernstige korte- en langetermijneffecten, waardoor vroegtijdige signalering essentieel is. Toch is Nederland het enige land ter wereld dat gebruik maakt van verplichte screeningsinstrumenten.
Screening op kindermishandeling
Een screeningsinstrument voor kindermishandeling bestaat uit meerdere vragen, onder andere over het soort letsel, de acties van ouders op het letsel, en het gedrag van ouders in de spreekkamer. Het eerste screeningsinstrument is SPUTOVAMO, dat bestaat uit 9 open vragen die kunnen leiden tot een vermoeden van fysieke kindermishandeling.2 Sinds de introductie van deze vragenlijst zijn er meerdere varianten van SPUTOVAMO ontwikkeld, die met binaire vragen leiden tot wel of geen vermoeden van kindermishandeling…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Nascholing
Dit commentaar is een welkome verheldering over de stand van zaken bij de screening op kindermishandeling. Het geeft aan dat de screening bewustwording heeft gebracht van het bestaan van kindermishandeling. Gepleit wordt voor een landelijke aanpak waarbij scholing verplicht wordt. Wat gaat men de kinderartsen bij de scholing vertellen? Dat is ons inziens niet duidelijk. Een voorbeeld is het “Shaken Baby Syndroom” nu genoemd Abusive Head Trauma. Op de refereeravond kindergeneeskunde in 2014 in het AMC werd nog verteld dat een combinatie van een subduraal hematoom, een retina bloeding en hersenstoornissen, de zogenaamde Triade voor 98 % wijst op kindermishandeling. Maar dat is gebleken tekort door de bocht te zijn. Inmiddels is wel duidelijk dat er alternatieve oorzaken zijn van een Triade. Er wordt nu gezocht naar items die in combinatie een betere aanwijzing vormen, maar dat heeft nog niet geresulteerd in betrouwbare voorschriften (1). Er is inmiddels een consensus verschenen (2). Daarin wordt benadrukt dat men alle alternatieven moet uitsluiten voor men tot het vermoeden van kindermishandeling besluit. En dat eist in de praktijk bij de beoordeling van Abusive Head Trauma van jonge baby’s veel ervaring op het gebied van verloskunde, de bevalling en de neonatale periode en die is niet altijd aanwezig of wordt niet gebruikt bij de beoordelende (kinder)artsen. Daar komt nog bij dat er nieuwe ontwikkelingen zijn in de geneeskunde met invloed op de baby in de zwangerschap zoals de introductie van de selectieve serotonine reuptake inhibitor Paroxetine en de bariatrische chirurgie de Roux-Y procedure. Zie ook NTVG 2019;163:D3639; en zo kan er een mimicry met het “shaken baby syndroom” optreden. In beide gevallen zowel na gebruik van Paroxetine als na de bariatrische ingreep kan er een tekort aan serotonine ontstaan in het bloed van de baby en dus in de bloedplaatjes met als gevolg een bloedingsneiging, een stoornis van de primaire hemostase gekenmerkt door bloedingen en petechien bij een normaal aantal bloedplaatjes. Met andere woorden een betere verplichte scholing waar u voor pleit betekent ons inziens ook een beter bijhouden van de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de verloskunde, de bevalling en de neonatologie en de gevolgen daarvan voor de baby.
1. Hymel KP, Wang M, Chincilli VM, Karst WA, Willson DF, Dias MS, et al. Estimating the probability of abusive head trauma after abuse evaluation. Child Abuse & Neglect. 2019;88:266-74.
2. Choudhary A, Servaes S, Slovis T, Palusci V, Hedlund G, Narang S, et al. Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children. Pediatric Radiology. 2018;https://doi.org/10.1007/s00247-018-4149-1.
Janna g. Koppe, emeritus hoogleraar Neonatologie UVA
Kees van der Sluis, gepensioneerd algemeen chirurg en uroloog
Negatief voorspelllende waarde
Een kleine correctie bij deze prikkelende stellingname over de waarde van screeningsinstrumenten.
"Bij alle studies wordt een hoge NVW gevonden, maar zelfs met een NVW van 0,99 wordt 1 op de 100 mishandelde kinderen gemist."
Een negatief voorspellende waarde van 0.99 betekent dat 1 op de 100 kinderen met een negatieve uitslag toch het slachtoffer van kindermishandeling zou zijn (afhankelijk van de definitie).
Het betekent dus niet dat 1 op 100 mishandelde kinderen wordt gemist. Afhankelijk van de prevalentie en de sensitiviteit van het instrument kunnen het er veel meer dan 1 op 100, of veel minder.
P.M.Bossuyt, klinisch epidemioloog
Vervang screeningsinstrument niet door reminder!
In verschillende Europese landen vindt screening op kindermishandeling plaats, 15 van de 29 Europese landen beschikken hierover. De checklist SPUTOVAMO of ESCAPE en de top-teen inspectie zijn geen instrumenten voor de diagnose kindermishandeling, maar een screeningsprocedure: deze attenderen op mogelijke risico’s op kindermishandeling (1). Een positieve screening op vermoeden van kindermishandeling betekent dat stap 1 van de KNMG-meldcode kindermishandeling moet worden uitgevoerd: ‘nader onderzoek’. Daarnaast wordt de casus voorgelegd aan een expertiseteam kindermishandeling. Wanneer de zorgen zijn weggenomen of een andere verklaring is vastgesteld, wordt de meldcode na stap 1 afgesloten. Zo niet, dan volgen de volgende stappen van de meldcode. Teeuw et al. heeft aangetoond dat voor ongeveer twee kinderen dit nader diagnostisch onderzoek moet plaatsvinden om bij één kind kindermishandeling vast te stellen. De mate van belasting voor ouders en kind wordt bepaald door de wijze waarop in de onderzoeksfase met hen wordt gecommuniceerd: dit is te allen tijde niet beschuldigend en open. Uit onderzoek bleek dat de meeste ouders voorstander zijn van screening op kindermishandeling in het algemeen en ook middels een top-teen inspectie (2).
De methodologische bezwaren op de verschillende studies naar screening berusten grotendeels op het ontbreken van een gouden standaard voor de diagnose kindermishandeling. De leden van het team kindermishandeling zijn in de studie van Teeuw et al. niet blind voor de indextesten SPUTOVAMO en top-teen inspectie, een belangrijk item van de QUADAS. Een multidisciplinaire teamdiagnose werd als referentiestandaard gebruikt voor alle patiënten (met positieve of negatieve screening) die bij het team waren gemeld. Daarbij werd de patiënt vervolgd totdat door de betrokken instanties alle aanvullende informatie was verzameld, onderzoek had plaatsgevonden en eventuele hulp was gestart. Dan pas werd een definitieve diagnose al dan niet kindermishandeling gesteld, welke dicht bij de werkelijke situatie komt. Voor patiënten met een negatieve screening werd gekeken of de patiënt voor of na het SEH-bezoek was onderzocht bij Veilig Thuis en welke diagnose was gesteld. Ook in de studie van Sittig et al. was geen volledige blindering voor de indextest mogelijk. Daarnaast is sprake van een selectiebias doordat 10,7% van de ouders met een positieve screening weigerde deel te nemen.
Bij kinderen die vanwege een positieve screening gemeld werden bij het team kindermishandeling werd bij 64.2% hulpverlening gestart bij verwerping van de diagnose kindermishandeling, tegen 98,3% bij een positieve diagnose en 83,5% bij onzekerheid over de diagnose (3). Dit is een positief effect van “vals “positieve screening, waarmee kindermishandeling juist kan worden voorkomen in gezinnen waar wel risico’s en problemen zijn gesignaleerd.
De auteurs benadrukken dat de positief voorspellende waarde van bestaande screeningsinstrumenten laag is. Echter, bij een lage prevalentie van kindermishandeling en zelfs bij hoge sensitiviteit en specificiteit, is de positief voorspellende waarde laag.
Het is een brug te ver om over te gaan op een reminder vraag op de SEH omdat de studies naar screeningsinstrumenten niet kunnen voldoen aan de QUADAS-criteria én er verschillende referentie standaarden zijn toegepast. De waarde van een dergelijke reminder zal sterk afhangen van de kennis en ervaring van de professional. De huidige screeningsinstrumenten geven enkele gevalideerde vragen weer die de professional houvast bieden waar op te letten, één reminder vraag biedt onvoldoende houvast en ondersteunt een zorgvuldige documentatie niet. Afschaffing van de huidige screeningsinstrumenten betekent ‘het kind met het badwater weggegooien’ en daarmee doen we de kinderen die een SEH bezoeken ernstig tekort.
Prof. Dr. Henriette Moll, Dr. Rian Teeuw, Dr. Patrycja Puiman, Marjo Affourtit, Noor Landsmeer, Mariëlle Dekker
Kindermishandeling: niet screenen maar signaleren
25 jaar geleden introduceerde Compernolle op de SEH een vragenlijst met 9 open vragen, SPUTOVAMO, een acroniem van de 1e letters van de vragen. Dit signaleringsinstrument was gericht op bewustwording van kindermishandeling en uitsluitend bedoeld voor kinderen met letsel. De IGJ verplichtte het gebruik van een signaleringsinstrument vanwege een laag aantal meldingen bij Veilig Thuis door de ziekenhuizen. Daarna transformeerde elk ziekenhuis de SPUTOVAMO tot een screeningstest met binaire vragen en een binaire uitkomst (wel of geen vermoeden van kindermishandeling), met daaraan gekoppeld een protocol dat dwingt dit vermoeden in een multidisciplinair team te bespreken.
3 academische kinderziekenhuizen onderzochten de validiteit van hun SPUTOVAMO-variant, 3 op de SEH (van eigen en omringende ziekenhuizen) en 1 op de HAP. De conclusie na 15 jaar onderzoek en grofweg 1,5 miljoen euro subsidiegelden moet zijn dat SPUTOVAMO niet voldoet als screeningstest in de strikte zin van het woord: SPUTOVAMO is onvoldoende in staat om onderscheid te maken tussen risicogroepen en niet-risicogroepen. Als signaleringsinstrument kan het in een of andere vorm nog steeds een nuttige rol spelen, zoals oorspronkelijk de bedoeling was.
Natuurlijk valt op alle onderzoeken iets af te dingen, maar dat krijgen we nooit beter dan we al geprobeerd hebben. Alle mogelijke referentiestandaarden zijn toegepast. Ieder kind onderwerpen aan de SPUTOVAMO is ook niet in alle onderzoeken gelukt, waardoor er vragen zijn over selectiebias. Het Utrechtse onderzoek, waarbij wel 100% van de kinderen werd gescreend op de SEH en de HAP, toont respectievelijk een zeer lage positief voorspellende waarde (PVW) van 3% en een negatief voorspellende waarde van 99%, waarbij 478 negatief gescreende kinderen (van de ruim 50.000 kinderen) alsnog werden gemeld bij Veilig Thuis. Omdat de screeningstesten elders inhoudelijk weinig verschillen van de Utrechtse, zouden deze conclusies ook buiten de regio Utrecht moeten gelden. De PVW van alle onderzoeken samen (Utrecht, Amsterdam, Rotterdam) is gemiddeld 27% (3-46%). Als we de aanbeveling van het Amsterdamse onderzoek volgen, namelijk onderzoek door een multidisciplinair team en een melding bij Veilig Thuis bij alle positief gescreenden, speelt bij 3 van de 4 kinderen uiteindelijk geen kindermishandeling. Dit is geen goede inzet van de schaarse middelen in de gezondheidszorg. Een complex probleem als kindermishandeling, dat zich met honderden signalen kan presenteren, is niet te screenen met een paar discriminerende vragen.
Wij pleiten voor een nationaal beleid in de gedachte van de oorspronkelijke SPUTOVAMO: signaleren in plaats van screenen. Een signaleringsinstrument moet zo eenvoudig mogelijk zijn, bijvoorbeeld met 2 open vragen, waarbij het primair de verantwoordelijkheid blijft van de zorgprofessional om signalen op te pikken. Zodra het letsel niet past bij het verhaal of risicofactoren aan het licht komen, is het aan de zorgprofessional om te onderzoeken of een signaal ook werkelijk een signaal van kindermishandeling is. Vervolgens ondersteunt de meldcode de zorgprofessional in het zetten van de juiste stappen.
De reacties op ons artikel laten zien dat we allen gedreven worden door de zorg voor het mishandelde kind en het idee dat wetenschappelijk onderzoek de bestaande praktijk kan verbeteren. Laten we elkaar daarin proberen te vinden.
Elise van de Putte, Maartje Schouten en Judith Sittig
Niet alle kinderen met een positieve screening melden!
Wij vinden het belangrijk te reageren op de reactie van onze collega’s Elise van de Putte et.al., dd. 26 augustus 2019.
Het in Amsterdam uitgevoerde onderzoek naar screening op kindermishandeling op de afdeling Spoedeisende Hulp is niet juist geciteerd en dit leidt tot een onjuiste conclusie.
Wij doelen op de volgende reactie: “Als we de aanbeveling van het Amsterdamse onderzoek volgen, namelijk onderzoek door een multidisciplinair team en een melding bij Veilig Thuis bij alle positief gescreenden, speelt bij 3 van de 4 kinderen uiteindelijk geen kindermishandeling. Dit is geen goede inzet van de schaarse middelen in de gezondheidszorg”.
Het is nu juist niet onze aanbeveling alle kinderen met een positieve screening bij Veilig Thuis te melden en als zodanig is dit ook nooit verwoord. Bij een kind met een positieve screening moet juist niet direct een melding bij Veilig Thuis volgen maar moet stap 1 van de KNMG-meldcode kindermishandeling worden uitgevoerd: ‘nader onderzoek’. Dit houdt in dat een professional met kennis op het gebied van kindermishandeling, maar ook op het gebied van de differentiaaldiagnose (vaak een kinderarts) bij de patiënt betrokken wordt en een zorgvuldige work up verricht volgens het medisch model: zorgvuldige anamnese, lichamelijk onderzoek en zo nodig aanvullende diagnostiek. Daarnaast wordt de casus voorgelegd aan een transmuraal expertiseteam kindermishandeling. Zo nodig kan ook nog forensisch medische expertise bij kinderen (FMEK) worden ingewonnen door bijvoorbeeld het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (www.leck.nu) te consulteren en de casus anoniem voor te leggen voor advies. Wanneer de zorgen zijn weggenomen en/of wanneer een andere verklaring wordt vastgesteld voor de klachten wordt de meldcode na stap 1 afgesloten. Wanneer een vermoeden van kindermishandeling blijft bestaan is er pas reden om tot de volgende stappen van de meldcode over te gaan.
De studie van Teeuw et al. heeft aangetoond dat voor ongeveer 2 kinderen dit nader diagnostisch onderzoek moet plaatsvinden om bij 1 kind kindermishandeling vast te stellen. De mate van belasting voor ouders en kind wordt bepaald door de wijze waarop in deze onderzoeksfase met kind en ouders wordt gecommuniceerd: conform de meldcode is dit te allen tijde niet beschuldigend en open.
De reactie van Elise van de Putte, et.al zou onterecht de suggestie kunnen wekken dat bij een positieve screening de ouder(s) en het kind emotioneel worden belast met een melding bij Veilig Thuis en dit willen wij nu juist bij kinderen waarbij met een zorgvuldige work up de zorgen worden weggenomen en/ of een andere verklaring wordt vastgesteld, voorkomen.
Prof. Dr. Henriette Moll, kinderarts ErasmusmC- Rotterdam
Dr. Rian Teeuw, kinderarts sociale pediatrie AMC, Amsterdam
Dr. Patrycja Puiman, kinderarts ErasmusMC-Rotterdam
Marjo Affourtit, kinderarts sociale pediatrie, ErasmusMC Rotterdam
Noor Landsmeer, kinderarts
Mariëlle Dekker, directeur Augeo