Waarom dit onderzoek?
De opstellers van de Richtlijn delier Volwassenen en ouderen uit 2013 realiseerden zich dat ondanks beperkte evidentie antipsychotica veelvuldig bij patiënten met delier worden voorgeschreven. De richtlijn adviseert haloperidol als middel van eerste keus, behalve bij patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom of Lewy-body-dementie. Patiënten met een…
Artikelinformatie
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
doseringen ontbreken in artikel
Na het lezen van de bespreking 'Geagiteerd delier bij myocardinfarct; atypische antipsychotica of haloperidol geven?' en vervolgens bestuderen van het oorspronkelijke BMJ-artikel, viel ons op, dat in dit artikel nergens wordt beschreven in welke doseringen de haloperidol gebruikt werd noch de doseringen van de atypische antipsychotica olanzapine, risperidon of quetiapine genoemd worden. In de praktijk worden bij delieren vaak relatief lage doseringen atypische antipsychotica gebruikt vergeleken met de voorgeschreven doseringen haloperidol bij delieren, hetgeen een groot deel van deze uitkomst zou verklaren. Zolang hierover geen duidelijkheid is, kan ons inziens de conclusie niet als onderbouwd worden beschouwd, dat het sterfterisico met atypische antipsychotica kleiner is dan bij haloperidolgebruik in deze doelgroep. Daarnaast onderschrijven we natuurlijk de opmerking van collega Sierink, dat (ook?) beter onderzocht zou moeten worden of niet-medicamenteuze interventies mogelijk beter werken dan welk antipsychoticum dan ook voor de behandeling van delieren. Op basis van dit artikel de richtlijn delier laten aanpassen en haloperidol niet meer als eerste keus antipsychoticum beschouwen voor delieren na myocardinfarct, lijkt ons echter wat prematuur.
dr.Marjolein Bannink en Esther Baptist, psychiaters Haaglanden Medisch Centrum
Reactie auteur: in dubio abstine
In dubio abstine
Collega Bannink en Baptist merken terecht op dat de doseringen in het oorspronkelijke artikel niet zijn vermeld. Kan het zijn dat het verschil in gevonden mortaliteit van atypische antipsychotica ten opzichte van typische antipsychotica veroorzaakt werd doordat haloperidol in hogere doseringen werd gegeven?
Het antwoord daarop is niet met zekerheid te geven. Interessant is wel dat het besproken artikel beschrijft, dat in 6 andere gerandomiseerde studies bij delirante opgenomen patiënten die niet specifek een acuut myocard infarct hadden, geen verschil in mortaliteit werd gevonden tussen deze 2 klassen van antipsychotica, noch in een metastudie van oudere (hoofdzakelijk demente) patiënten waarin typische antipsychotica met placebo werden vergeleken. Indien een verschil in doseringen een rol speelt dan is waarschijnlijk dat dit ook in deze studies zou spelen maar daar wordt geen verhoogde mortaliteit gevonden.
De auteurs van het artikel halen tevens een cochrane review uit 2007 aan. Hierin wordt geadviseerd om atypische antipsychotica in plaats van haloperidol te gebruiken indien patienten kwetsbaar zijn voor mogelijke cardiotoxische bijwerkingen, zoals in de groep patienten na een hartinfarct. Deze oudere review is recent herhaald (zie https://www.cochrane.org/CD005594/DEMENTIA_antipsychotics-treat-deliriu…). In deze nieuwe review van 9 gerandomiseerde studies naar het effect van antipsychotica op het delier bij klinische opgenomen niet-IC patienten, wordt de mogelijk cardiotoxische bijwerking van haloperidol niet meer genoemd, mogelijk doordat de studies vooral gericht zijn op effectiviteit en minder op bijwerkingen. Zij vinden dat antipsychotica qua effectiviteit geen voordeel hebben ten opzichte van niet anti-psychotische medicamenteuze interventies, inclusief placebo, ten aanzien van ernst en duur van het delier, mortaliteit, opnameduur en kwaliteit van leven. Ook verschillen klassieke en atypische antipsychotica niet van elkaar. In deze review is de onderhavige studie bij het myocard infarct echter niet meegenomen.
Concluderend ondersteunt de afwezigheid van een gunstig effect van antipsychotica in deze nieuwe cochrane review het belang van niet-medicamentueze interventies (oriëntatie, zintuiglijke beperking, slaap, mobilisatie, hydratatie, voeding, en het staken van uitlokkende medicatie) bij het delier. Opgeteld bij het afwezige voordeel van anti-pyschotica pleit het gevonden licht verhoogde mortaliteitsrisico van haloperidol bij het acute myocard infarct mogelijk zelfs meer voor ‘in dubio abstine’, dan voor het gebruik van atypische antipsychotica.
Duuk Sierink, psychiater/systeemtherapeut, Tergooi