Digoxine gunstiger bij patiënten met ernstiger hartfalen

Met verbazing las ik deze ‘in het kort’. De vraag ‘Waarom dit onderzoek?’ is helder, maar de rest van het artikel geeft daar geen antwoord op.

De situatie: ruim 20 jaar geleden is aangetoond dat digoxine een gunstig effect heeft op het aantal opnames bij patiënten met hartfalen die een sinusritme hebben. Digoxine wordt echter steeds minder gebruikt, omdat er andere effectieve geneesmiddelen zijn. De vraag is nu: zijn er patiënten bij wie digoxine wél gunstig(er) is?

Ik verwachtte dus een studie die onderzoekt of digoxine voor bepaalde patiëntengroepen gunstiger is dan behandeling volgens de huidige richtlijn, of op z’n minst gunstiger dan 1 van de overige pillen, zoals een ACE-remmer, bètablokker of aldosteronantagonist. Maar nee, het beschreven onderzoek vergelijkt digoxine met placebo(!).

Dat digoxine beter is dan niets doen, weten we al sinds de 18e eeuw.1,2 En dat digoxine beter is dan placebo bij patiënten met een sinusritme werd in 1997 aangetoond in de eerder genoemde DIG-studie.3 Het is dus logisch om te veronderstellen dat het effect van digoxine, vergeleken met placebo, bij patiënten met ernstiger hartfalen groter is dan bij patiënten met minder ernstige klachten. Maar laten we ons gedragen als echte wetenschappers en niet zomaar aannames doen. Laten we voor de zuiverheid van de vraagstelling even voorbijgaan aan de nieuwste farmacotherapeutische ontwikkelingen en eerst die prangende vraag beantwoorden in een degelijke analyse, l’art pour l’art.

Gewapend met een nieuw algoritme om patiënten met ernstig hartfalen te identificeren, gingen Upshaw et al. nogmaals door de data uit 1997.4 Zij concludeerden ‘dat patiënten met het hoogste risico op opnames voor hartfalen in het DIG-onderzoek veel meer baat hadden bij behandeling met digoxine dan patiënten met een laag risico’. De reductie in het aantal hartfalen-gerelateerde ziekenhuisopnames bedroeg 13% bij hoogrisico- vs. 3% bij laagrisicopatiënten. Het verschil tussen deze uitersten was significant, maar de trend over de mate van risico niet (p = 0,11).

Deze uitkomsten zullen collega Van Veldhuisen niet verbaasd hebben. Over de originele DIG-studie schreef hij in 1997 zelf in het NTvG: ‘Subgroepanalyse liet zien dat het effect van digoxine niet significant verschillend was tussen patiënten met lichte en ernstiger vormen van hartfalen hoewel het effect iets uitgesprokener was bij de ziekere patiënten.’

Aangezien de originele DIG-studie, met vrijwel vergelijkbare resultaten, al is verwerkt in de huidige multidisciplinaire richtlijn ‘Hartfalen’, verandert de besproken studie mijns inziens niets aan de hedendaagse klinische praktijk. Van Veldhuisen vindt echter ‘dat de potentiële winst van behandeling met digoxine groot kan zijn bij specifieke subgroepen van patiënten met een hoog risico op hartfalen’. Dit geldt echter alleen als je in ‘the middle of nowhere’ zit, zonder toegang tot medicatie, in een tuin vol vingerhoedskruid.

1. Offerhaus L. Digoxine. NTvG. 1988;132:1276-80.

2. Withering W. An account of the foxglove, and some of its medical uses. Birmingham: G.G.J. and J. Robinson; 1785.(https://www.biodiversitylibrary.org/item/21902#page/5/mode/1up).

3. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxinon mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 1997;336:525-3.

4. Upshaw JN, et al. Digoxin benefit varies by risk of heart failure hospitalization: applying the Tufts MC HF Risk model. Am J Med. 15 december 2017 (epub).

Nienke Fleuren, aios ouderengeneeskunde