Samenvatting
Doel
Deze bijdrage beschrijft en bediscussieert de standpunten van de specialist ouderengeneeskunde (SO) en de gemeentelijk lijkschouwer (GL) ten aanzien van de kwalificaties ‘natuurlijk overlijden’ en ‘niet-natuurlijk overlijden’ bij mensen met gevorderde dementie die overleden zijn na een val in een zorginstelling.
Opzet
Een digitale vragenlijst werd verstuurd naar alle SO’s in opleiding en opleiders in Nederland en naar alle 23 GL’s in de regio Midden-Holland.
Methode
In de vragenlijst werden, naast kennisvragen over de wet- en regelgeving en prognostische cijfers over overlijden bij dementie, twee casussen voorgelegd die minimaal van elkaar verschilden. Aan de respondenten werd gevraagd of zij bij het overlijden zoals beschreven in de casus een verklaring van natuurlijk overlijden zouden afgeven en zo niet, of zij dit overlijden liever als een natuurlijk overlijden zouden hebben aangemerkt. Ook werd naar de argumenten voor de gemaakte keuze gevraagd.
Resultaten
Van de 405 SO-respondenten die de vragenlijst volledig hebben ingevuld, zou bij de twee geschetste casussen respectievelijk 68% en 49% een verklaring van natuurlijk overlijden hebben afgegeven of, wanneer zij dit niet hadden gedaan, dit liever wel willen doen. Alle 15 GL’s die de vragenlijst hebben ingevuld kwamen bij beide casussen tot de slotsom dat het een niet-natuurlijk overlijden betrof.
Conclusie
Het merendeel van de specialisten ouderengeneeskunde was van mening dat een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven kan worden wanneer iemand met dementie in een zorginstelling overlijdt na een fractuur veroorzakende val als deze val samenhangt met het natuurlijke ziekteverloop bij dementie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Hellend vlak
Een interessant onderzoek, ongelukken met de dood tot gevolg zouden terug geleid kunnen worden naar het onderliggend lijden en daarmee zou de dood “natuurlijk” kunnen zijn. Me dunkt een hellend vlak. Als een patiënt lijdend aan (vergevorderde) dementie de straat op loopt en onder een auto terecht komt en komt te overlijden. Natuurlijke dood?
Peter Vonk, huisarts, Huisartsen Oude Turfmarkt Amsterdam
Reactie
Met interesse hebben we het artikel van Van Dingenen et al gelezen. Opmerkelijk is dat nog steeds dezelfde discussie bestaat tussen de Specialist Ouderengeneeskunde (SO) en de Gemeentelijk Lijkschouwer (GL) als in 2002.[1] De SO benadrukt dat vallen bij dementie behoort tot één van de symptomen van de aandoening, een intrinsieke factor. De GL ziet (meestal) de val als gedefinieerd in de Wet op de Lijkbezorging (Wlb) als geweld van buitenaf. De GL is zich er ook van bewust dat dementie met vallen gepaard gaat. Bij een bestaand valrisico en valpatroon bij een dementerende, goed vastgelegd in het zorgplan met acceptatie van gevolgen kan dan ook in bepaalde situaties in onderling overleg worden besloten tot een natuurlijk overlijden. Is een dementerende nog nooit gevallen (zoals de beide casussen in het onderzoek suggereren) dan zal de GL tot niet-natuurlijk overlijden besluiten. Dit spanningsveld bestaat al jaren en is in de nieuwe Wlb niet veranderd. Ook daar is zeker wat voor te zeggen. Omdat vallen zowel door intrinsieke factoren als door externe factoren kan worden veroorzaakt zitten we met vallen bij dementerenden in een grijs gebied. Zoals ook de SO nu en 16 jaar geleden al aangaven is overleg met de GL verstandig omdat ‘twee meer weten dan één’, ‘de procedure wordt zo goed gevolgd en het wordt van ons verwacht door de wetgever’ en ‘ter bescherming van de kwetsbare ouderen’. Met het standpunt dat een geaccepteerd risico voor overlijden zonder meer als natuurlijk kan worden afgegeven, begeeft de behandelend arts zich op glad ijs. Het is goed dat er iemand (GL) is die objectief naar een casus kijkt, om geen gedoe achteraf te krijgen.
Dingenen geeft terecht aan dat onrust in een verpleeghuis rondom een overlijden zo beperkt mogelijk moet zijn. Die gedachte speelde ook in 2002. We hebben ons evenwel te houden aan de wet. In 2010 hebben we voor de regio Utrecht heldere afspraken gemaakt met de SO, de GL, de politie en de Officier van justitie (OvJ). Een procedure rondom ‘overlijden na een (val)incident in het verpleeghuis’ is ontwikkeld waarbij de SO het bijbehorend format invult voor de GL. Hierin staat alle van belang zijnde informatie over de patiënt en het incident. De GL schouwt alleen of samen met de SO zonder politie. De GL overlegt daarna met de OvJ, die afhankelijk van de bevindingen het lichaam direct vrij kan geven of nader onderzoek kan gelasten. Dat laatste komt nauwelijks voor. Het aantal meldingen van overlijden na een val door de SO is sindsdien toegenomen in volle tevredenheid van alle partijen. De SO en de GL weten elkaar gemakkelijk te vinden zodat een eventueel overleg over een te verwachten overlijden na een val sneller plaatsvindt. Sinds kort hebben we deze procedure vanuit Utrecht kunnen uitrollen naar de regio’s Gooi- en Vechtstreek en Flevoland.
Anita AW Wandel, SO, Lyvore Soest; Ronald BJ Smit, Forensisch arts (persoonlijke titels)
[1] Wandel AAW, Smit RBJ, Koopmans RTCM. Dood-gewoon of niet? Hoe handelt de verpleeghuisarts bij twijfel aan een natuurlijke dood? Tijdschr Gerontol Geriatr. 2002;33:252-6.
Recht aan patiënt, wetgeving en ethische principes.
Anita Wandel benoemt in haar reactie de discussie die inderdaad al jaren loopt. De zorg wordt beter wanneer regionaal interdisciplinaire consensus kan worden bereikt. In dit geval doet een administratief en logistiek eenvoudig te doorlopen proces evenwel niet in alle opzichten recht aan patiënt, wetgeving en ethische principes.
Een val waarbij twijfels bestaan over de oorzaak ervan, moet sowieso worden opgepakt en onderzocht. Dat staat los van het feit of iemand later komt te overlijden. Dat betekent dat de vraag of er mogelijk sprake is van schuld of opzet nooit pas een vraag moet kunnen worden wanneer iemand overlijdt. Voor de behandelende arts is op dat moment de keuze tussen niet-natuurlijk of natuurlijk een professionele handeling die resulteert in een administratieve uitkomst ten behoeve van registratiedoeleinden; het belang van de patiënt en de kwaliteit van de zorg zijn op een ander moment aan de orde.
Overigens krijgt justitie in de geschetste regionale afspraken een te dominante en principieel niet goed te verdedigen rol. Een bepaalde categorie overlijdens wordt al bij voorbaat met gemeentelijk lijkschouwer en justitie beoordeeld, waardoor, in dit geval, de SO inlevert op het eigen professionele domein. Het uitgangspunt is en moet blijven dat de behandelende arts op basis van zijn/haar overtuiging als professional concludeert tot een al dan niet natuurlijke doodsoorzaak.
Lisette Dingenen, specialist ouderengeneeskunde, AxionContinu
Richtlijnen leiden tot eenduidigheid en voorkomen subjectiviteit
In het artikel staat dat het doel van schouwen is om een onopgemerkt misdrijf te identificeren. Vaak gaat het bij de lijkschouw door een gemeentelijk lijkschouwer om een natuurlijk overlijden, of om overlijden door ongevallen zoals bedrijfsongevallen, verdrinking en verstikking, om suïcide, et cetera. Oorzaken waar geen onopgemerkt misdrijf achter schuil hoeft te gaan. De lijkschouw is er voor om de doodsoorzaak en aard van het overlijden vast te stellen, aan de hand van onderzoek naar omstandigheden waarin de dood intrad (inclusief toetsen van de kwaliteit van de geleverde zorg) en lichamelijk onderzoek.
In de twee casus zei slechts 12% en 6% van de SO overtuigd te zijn van een natuurlijk overlijden. Dat deze cijfers worden ‘opgekrikt’ met de cijfers van ‘ik neig naar wel/niet’ is niet juist, omdat bij deze groep kennelijk sprake was van twijfel. En volgens art. 7 lid 3 WLB, moet in dat geval onverwijld contact worden opgenomen met de GL. Misschien blijkt uit hun onderzoek wel, dat sommige gevallen vermijdbaar waren geweest, wat kan leiden tot het nemen van preventieve maatregelen.
Als men valt, een heup breekt (ongeval) en korte tijd later overlijdt, moet men zich het volgende afvragen: zou die patiënt ook nú zijn overleden zonder dit ongeval? Ik denk dat het antwoord daarop ‘nee’ zal zijn. Heel vaak hebben deze patiënten veel pijn, zijn immobiel geworden en laten een snelle achteruitgang zien. En niet zelden wordt na overleg met het behandelend team en de familie besloten tot palliatieve sedatie (midazolam en morfine) om het lijden te verlichten.
Vergelijk het met peuters die veelvuldig vallen in hun periode van ontwikkeling. Niemand zal, wanneer daarbij sprake zou zijn van een letsel (bijvoorbeeld hoofdletsel), hetgeen de dood tot gevolg heeft, stellen: peuters vallen nu eenmaal vaker, omdat ze nog niet vast ter been zijn en daarom is het een natuurlijk overlijden.
In al deze gevallen gaat het erom of men niet overtuigd kan zijn van de natuurlijkheid van het overlijden.
Er wordt gesuggereerd, dat het woord ‘overtuiging’ een zekere subjectiviteit impliceert. Verder stellen zij, dat als een overtuiging gebaseerd is op valide redeneringen en wordt gedragen door een grote meerderheid van de beroepsgroep, er sprake is van een professionele standaard. Als de auteurs consequent waren geweest, hadden ze moeten concluderen dat deze eer te beurt had moeten vallen aan de GL (100%).
Als elke praktiserend behandelend arts en forensisch arts (GL) de richtlijnen zou lezen en ernaar zou handelen, dan zou dat zeker tot eenduidigheid in plaats van subjectiviteit leiden en kan voorkomen worden dat er telkens door een beperkte groep verwarring gezaaid wordt.
Udo Reijnders, bijzonder hoogleraar eerstelijns forensische geneeskunde UvA/AMC, forensisch arts GGD, Amsterdam
1 Das C, Overlijdensverklaringen en artsen: wet en praktijk (proefschrift) Amsterdam: VU medisch centrum; 2004