Samenvatting
Doel
Vaststellen of het aantal radicale prostatectomieën (RP) per ziekenhuis (het ziekenhuisvolume) verband houdt met de kans op incontinentie na RP.
Opzet
Retrospectief onderzoek op basis van declaratiegegevens van zorgverzekeraars.
Methode
Voor iedere patiënt met RP werd onderzocht wat zijn kans op incontinentie was, gedefinieerd als het declareren van 1 of meer incontinentiepads per dag. Hierbij werd gecorrigeerd voor patiëntkenmerken (‘case-mix’-variabelen) die beschikbaar waren uit de declaratiedata: leeftijd, wel of geen lymfeklierdissectie en radiotherapie. Het tumorstadium en de techniek van RP konden daarom niet als casemixvariabele worden meegenomen. De voorspelde aantallen incontinente patiënten per ziekenhuis werden berekend door de individuele kansen op te tellen. Daarna werd per ziekenhuis gekeken in hoeverre de verwachte incidentie van incontinentie afweek van het werkelijk gemeten incontinentiepercentage van dat ziekenhuis. Tot slot werden ziekenhuizen ingedeeld naar aantallen patiënten die een RP hadden ondergaan. Wij onderzochten in welke groep ziekenhuizen patiënten een significant lagere incontinentiescore hadden dan verwacht op basis van de beschikbare casemixvariabelen.
Resultaten
Er werden 1590 patiënten geïncludeerd. Voor 26,0% van deze patiënten werden gemiddeld 1 of meer incontinentiepads per dag gedeclareerd. Er was statistisch significant verband tussen het aantal verrichte RP’en per ziekenhuis en de declaratie van incontinentiemateriaal. De kans op incontinentie was statistisch significant kleiner in ziekenhuizen die meer dan 100 patiënten per jaar opereerden dan in ziekenhuizen met minder dan 100 RP’en per jaar.
Conclusie
De kans op incontinentie na RP neemt af naarmate deze operatie in een ziekenhuis vaker wordt verricht. De onderzochte casemixvariabelen hadden hier slechts een beperkte invloed op.
Artikelinformatie
Uitkomsten onderzoek onbetrouwbaar
De auteurs zijn te prijzen voor het 'out-of-the-box' denken bij het beantwoorden van de vraag in de titel: 'Hoe Vaak Incontinentie na Radicale Prostatectomie'. Helaas wordt die vraag in het artikel niet beantwoord. Op basis van onbetrouwbare basisinformatie uit databases van de zorgverzekeraars wordt een inschatting gemaakt van postoperatief opgetreden incontinentie. Niet alleen maken veel patienten gebruik van incontinentiemateriaal dat niet bij de verzekeraar wordt gedeclareerd - vooral vóórdat patient onder urologische zorg komt, maar ook na de ingreep -, maar daarnaast wordt veel incontinentiemateriaal wel besteld en gedeclareerd, maar niet gebruikt (door de patient zelf). De uitgangspunten voor dit onderzoek zijn derhalve niet betrouwbaar. Vervolgens wordt een statistische methode gebruikt die wellicht voor statistici begrijpelijk is, maar een groot deel van de lezers in het ongewisse laat wat nu precies hoe wordt berekend en waarom. Uiteindelijk leidt dit alles tot een zeer grove vergelijking van klinieken met meer of minder dan 100 ingrepen per jaar. Geheel onbelicht blijft daarbij de expertise van individuele uroloog en kliniek die patienten prima behandelen zonder noemenswaardige incontinentie. De auteurs maken hierbij de grote denkfout dat enkel en alleen het aantal ingrepen bepalend is voor het resultaat en al het andere, inclusief kennis en kunde, slechts 'windowdressing'. Het gemeten incontinentiepercentage (26%) komt daarbij overigens absurd hoog over, en komt niet overeen met eigen waarnemingen. Het is al even absurd dat de NvU mede op basis van dit soort onderzoek het voornemen heeft om de volumenorm verder op te hogen. Het ware beter als zij zich zou baseren op kwalitatief beter onderzoek uitgaande van PROM registraties. Helaas vormt de ProZIB database geen weergave van de in Nederland uitgevoerde RRP's, zodat het wetenschappelijk beleid in dezen waarschijnlijk - zoals helaas wel vaker - geregeerd zal worden door matig onderzoek en onderbuikgevoelens.
Joop Noordzij, uroloog, ziekenhuis Amstelland
Declaraties geven proxy uitkomstindicator
Geachte heer Noordzij,
Dank voor uw reactie. We delen uw mening dat het hier een proxy uitkomstindicator betreft. Met de declaratiedata kunnen wij alleen proxy indicatoren berekenen. Echter, gezien het ontbreken van landelijke PROMs data is dit het beste dat we nu konden doen.
In de praktijk kan het voorkomen dat incontinentiemateriaal gedeclareerd wordt en niet gebruikt wordt. Dit geldt inderdaad voor alle declaraties van hulpmiddelen. We hebben gekeken naar de patronen in het afhalen van hulpmiddelen. Als iemand 12 tot 15 maanden na de prostatectomie nog steeds een bepaald volume incontinentiemateriaal declareert terwijl dat voor de operatie niet zo was hebben wij dat in dit onderzoek gedefinieerd als een verschuiving van continent naar incontinent. Er kunnenpatienten inzitten die dit incontinentiemateriaal ophalen en zelf niet gebruiken, we kunnen ook patienten gemist hebben die wel incontinent zijn maar het materiaal van iemand anders krijgen.
Uiteraard is de expertise / vaardigheid van de individuele uroloog van groot belang en ook kunnen er klinieken zijn die prima opereren zonder noemenswaardige incontinentie. Bij kleine aantallen is dit echter niet te vergelijken.
Maike Schepens, strategisch consultant kwaliteit van zorg, Zorgverzekeraars Nederland