In deze serie publiceren wij artikelen over roken. De onderwerpen lopen uiteen van de gezondheidseffecten van roken tot de kosten voor de samenleving en de preventie van roken onder jongeren.
Samenvatting
Achtergrond
Sinds een aantal jaar is de elektronische sigaret (e-sigaret) in opkomst. De vullingen voor deze e-sigaretten bevatten hoge concentraties nicotine, die bij een inname fataal kunnen zijn.
Casus
Een 42-jarige man belandde op de Intensive Care na een hartstilstand. De patiënt had vloeibare nicotine ingenomen, afkomstig uit zeer geconcentreerde nicotinevullingen voor e-sigaretten. Het ambulancepersoneel trof patiënt aan zonder hartritme; na hartmassage en toediening van adrenaline kwam het ritme terug. Bij opname in het ziekenhuis bleek de nicotinespiegel hoog: 3,0 mg/l (referentiewaarden voor een roker zijn 0,01-0,05 mg/l) en zijn neurologische status slecht. Patiënt kreeg een symptomatische behandeling maar overleed uiteindelijk aan postanoxische encefalopathie.
Conclusie
Nicotinevullingen voor e-sigaretten bevatten hoge concentraties nicotine, wat bij een intoxicatie kan leiden tot ritmestoornissen en uiteindelijk een circulatie-arrest. Omdat enkele milliliters al dodelijk kunnen zijn, dienen intoxicaties met nicotinevullingen als potentieel levensbedreigend te worden beschouwd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
e-sigaret
De in dit artikel beschreven dosis van 450 mg/ml nicotine komt nergens in de wereld voor als "do it yourself" e-sigaret vloeistof. In Europa -en dus ook in Nederland- is de maximale nicotineconcentratie voor e-sigaretten bij wet gemaximaliseerd tot 20 mg/ml. De door u beschreven intoxicatie komt dus zeer waarschijnlijk niet door een e-sigaret vulling en zal in Europa -of in Nederland- nooit kunnen voorkomen. Ik pleit ervoor waakzaam te zijn om e-sigaretten op dergelijke suggestieve wijze in een verdomhoekje te plaatsen, aangezien dit alternatief voor de alternatieve tabak vele malen minder schadelijk is en veel volwassen rokers kan helpen hun nicotineverslaving te verminderen of zelfs te stoppen. Overigens net zoals de nicotinekauwgums, de nicotinesprays en de nicotinepleisters dat kunnen doen, welke ook vrij verkrijgbaar zijn.
Roel Fresow, plastisch chirurg
Belangenverstrengeling: Roel Fresow is voorzitter van de Esigbond en directeur-aandeelhouder van Smokestick Producten en Elektronische sigaretten, die o.a. door Jumbo verkocht worden [redactie; informatie LinkedIn]
Kant-en-klare e-liquids; toxiciteit doorgaans mild volgens NVIC
Wij hebben deze casuïstiek van collega Van der Meer et al met belangstelling gelezen en goed dat deze fatale intoxicatie na inname van een nicotinevloeistof met een extreem hoge nicotineconcentratie beschreven is. Wij delen de conclusie dat nicotine een potentieel dodelijke stof is en dat voorzichtigheid geboden is na intentionele inname van nicotinehoudende producten, inclusief navulvloeistoffen voor e-sigaretten (e-liquids).Op grond van onze ervaring met nicotine navulvloeistoffen geven wij graag enkele aanvullingen.
Voor de snelle lezer wordt in het artikel van Van der Meer de indruk gewekt dat alle navulvloeistoffen voor e-sigaretten gevaarlijk hoge concentraties nicotine bevatten. De meeste commercieel verkochte kant-en-klare e-liquids bevatten echter een veel lagere concentratie nicotine dan de 450 mg/mL in het preparaat waarover het artikel bericht, meestal zo’n 18-30 mg/mL.
Uit meldingen van artsen aan het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) blijkt dat deze kant-en-klare e-liquids een stuk minder gevaarlijk zijn. In totaal heeft het NVIC sinds 2012 226 vragen over e-liquids ontvangen via haar 24/7 informatietelefoon. Dit betreft vooral gevallen van accidentele blootstelling aan e-liquids, waarbij gebruikers tijdens het navullen of door lekkage van de e-sigaret onbedoeld wat pure e-liquid binnen krijgen. Ook komt het voor dat kinderen per ongeluk een navulflesje te pakken krijgen en hier een slokje uit nemen. De meest gerapporteerde symptomen bij deze accidentele blootstellingen waren hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en transpireren. Daarnaast waren er 64 gevallen van intentionele inname van een e-liquid in het kader van een tentamen suïcidii. Bij deze intoxicaties werden soms ernstigere symptomen waargenomen, onder meer tremoren, tachycardie, bradycardie, ECG-afwijkingen en hypotensie. Over blootstelling aan hoog-geconcentreerde nicotine-vloeistoffen die eerst nog door de gebruiker verdund moeten worden voorafgaand aan het gebruik als e-liquid, ontving het NVIC geen meldingen.
Samenvattend zijn met name intentionele innames van e-liquids risicovol en is het raadzaam om deze patiënten ter observatie op te nemen indien een potentieel toxische dosis is ingenomen. Na accidentele blootstelling aan kleine hoeveelheden van een kant-en-klare e-liquid blijven de symptomen doorgaans mild en is ziekenhuisopname niet noodzakelijk. Het NVIC kan behulpzaam zijn bij het inschatten van de ernst van de intoxicatie (www.vergiftigingen.info of 030-274 8888).
AJHP (Antoinette) van Riel (MSc, toxicoloog (ERT)), EJ (Lies) Scholtens (BSc), IC (Iris) van Sommeren-de Potter (BSc) en I (Irma) de Vries (internist, toxicoloog (ERT)), allen NVIC/UMCU, Utrecht.
Sterke nicotine-oplossingen zijn echt in de handel (auteurs)
Graag reageren wij op de reacties van collega Fresow en van Riel. De gerapporteerde sterkte van 450 mg/ml nicotine zou volgens collega Fresow géén vloeistof voor e-sigaretten zijn, omdat deze sterkte niet zou worden verkocht. Echter, de originele sterkte van deze e-sigaretten vloeistof betrof waarschijnlijk 500 mg/ml nicotine, een sterkte die online nog altijd in Europese webwinkels is te vinden. Doordat de nicotine is opgelost met het zeer hygroscopische glycerol, zoals ook is gemeten in ons laboratorium, trekt de oplossing water aan waardoor de concentratie lager uit kan vallen (1). Daarnaast is de kwaliteit en de controle daarop van deze producten beperkt, waardoor een verschil in aangeprezen en daadwerkelijke concentratie goed mogelijk is.
Wat betreft de ernst van intoxicaties met vullingen voor e-sigaretten, is de reactie van collega van Riel een welkome aanvulling. Vergelijkbare casuïstiek met nicotinevullingen in lagere concentraties, zoals verkrijgbaar in de winkel, zijn veelal milder van aard. Het blijft echter niet ondenkbaar dat een casus als de onze zich kan herhalen. Zo overleed een 24 jarige vrouw na inname van 2 flacons à 15 ml nicotinevloeistof (100 mg/ml) aan de gevolgen van een hartstilstand (2). Ondanks dat deze sterkte en dosering nog altijd hoger is dan de 10 ml navullingen met 20 mg/ml nicotine, kan ook daarmee al snel een toxische dosis worden ingenomen. Zoals van Riel reeds benoemd zijn het met name de intentionele innames waarbij men alert moet zijn.
namens alle co-auteurs,
Douwe H. van der Meer, ziekenhuisapotheker i.o.
1. Bouwman-Boer Y., Brun P., Oussoren C., Tel R. Woerdenbag H. Recepteerkunde. 5e herziene druk, 2009; pag. 411-412
2. Chen BC, Bright SB, Trivedi AR, Valento M. Death following intentional ingestion of e-liquid. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(9):914-916.