In dubio abstine – primum non nocere
Wetenschap is twijfelen of je het zeker weet
Binnen de psychiatrie zijn twee extremen te onderscheiden als het gaat om visie op etiopathogenese.1 Aan het ene uiterste staan psychiaters die menen dat psychiatrische ziektes in de natuur gegeven zijn, ‘ontdekt’ kunnen worden en eenzelfde entiteit hebben als bijvoorbeeld infectieziekten of maligniteiten. Volgens deze visie zijn psychiatrische ziektes – als de wetenschap maar ver genoeg gevorderd zou zijn – met zekerheid aan te tonen of uit te sluiten; men kan zo verklaren (‘erklären’) wat er aan de hand is.
Aan het andere uiterste bevinden zich psychiaters die psychiatrische beelden beschouwen als sociale constructen. Ons classificatiesysteem is een door mensen bedachte indeling in stoornis-categorieën. Deze kunnen gezien worden als modellen van de werkelijkheid met één of meer hypotheses over de etiologie, waardoor uitspraken over prognose en behandeling en daarmee een min of meer rationele…
Artikelinformatie
ADHD als diagnose
Ik dank collega Ruissen voor haar reactie op mijn artikel over de huidige stand van wetenschap over ADHD bij volwassenen. Het start met een filosofische bespreking van het concept ADHD. Zij heeft gelijk dat een patiënt met ADHD begrijpen iets anders is dan het classificeren van een psychiatrische stoornis. Dit begrijpen ontstaat in het gesprek met patiënten met ADHD, die ondanks hun enorme inspanningen hun leven niet op de rit krijgen. Het is echter onjuist dat het concept ADHD daarmee onvoldoende gefundeerd zou zijn. De wetenschappelijke validiteit van ADHD doet in geen enkel opzicht onder voor die van andere psychiatrische stoornissen. ADHD is een heterogeen syndroom, dat gepaard gaat met een erfelijke achtergrond en hersenfunctiestoornissen, en dat daarom tot de neurobiologische psychiatrische stoornissen wordt gerekend. Als ADHD geen diagnose mag worden genoemd maar slechts een classificatie, dan geldt dat voor alle psychiatrische stoornissen. Patiënten vanwege deze theoretische discussie niet te behandelen is onbegrijpelijk, en bestendigt hun lijden.
De medicamenteuze behandeling van ADHD is bewezen effectief en wordt geadviseerd in alle (inter)nationale richtlijnen, waaronder de NICE guideline. Het is onjuist dat de registratie van methylfenidaat voor volwassenen met ADHD is afgewezen in verband met ongunstige cardiovasculaire bijwerkingen. Dit was vanwege nog onvoldoende zekerheid over de cardiovasculaire veiligheid op de lange termijn, waarvoor meer onderzoek nodig was. De kans op ernstige cardiovasculaire problemen is zeer gering, en patiënten worden hierop voorafgaand aan, en tijdens de behandeling gecontroleerd. In de VS en 30 andere landen is de ADHD medicatie overigens allang voor volwassenen geregistreerd. Het is goed te weten dat registratie van medicatie pas plaatsvindt als een fabrikant deze aanvraagt, iets wat vanwege de gebleken terughoudendheid van de registratie autoriteiten helaas niet snel weer zal gebeuren. Off label gebruik van geneesmiddelen is bovendien zeer gangbaar in de psychiatrische praktijk, en geen reden voor verdachtmaking (RIVM 2017). In Nederland is off-label voorschrijven toegestaan als de toepassing is opgenomen in de standaarden van de beroepsgroep, en dat is hier het geval (Richtijn NVvP 2015). De neurobiologische achtergrond van ADHD schiet sommige filosofisch ingestelde collega’s blijkbaar in het verkeerde keelgat, zonder empirische gegevens die hun zienswijze onderbouwen, en zonder een alternatieve verklaring of behandeling voor te stellen. Dat de beleidsrichtlijnen in het artikel niet breed zouden worden gedragen is onjuist. Deze worden wel degelijk gedragen door (inter)nationale richtlijnen en door de klinische praktijk in Nederland. Dat patiënten tenslotte niet geholpen zouden zijn met diagnostiek en behandeling van ADHD wordt op ontroerende wijze weersproken door ervaringsdeskundige Jessica McCabe tijdens haar recente Tedx talk over haar leven: https://youtu.be/JiwZQNYlGQI.
Sandra Kooy,
Associate professor psychiatrie VUMc; Hoofd Kenniscentrum ADHD bij volwassenen PsyQ