Het regisseren van een sterfbed is een van de meest onderschatte bezigheden van een arts. Je moet immers proberen om de patiënt, de dood en de familie op precies het juiste moment bij elkaar te brengen. Het gaat om een fatale ontmoeting waarvan iedereen na afloop, vreemd genoeg, toch het gevoel moet hebben dat het goed is verlopen.
Het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg (RTG) te Den Haag heeft op 6 december jl. die regierol van de arts behoorlijk ingeperkt. Het tuchtcollege waarschuwde twee artsen omdat zij geen gehoor hadden gegeven aan de wens van een patiënte en haar familie om over te gaan tot palliatieve sedatie.1,2 Anders dan de artsen, die menen dat er geen indicatie was voor sederen, oordeelde het RTG dat de overlijdenswens van de patiënte en haar niet-somatische klachten volgens de KNMG-richtlijn ‘Palliatieve sedatie’ voldoende reden waren om over te gaan tot palliatieve sedatie.3…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Palliatieve sedatie op bestelling? Moeilijk te beoordelen
Het beoordelen van de casus alleen op papier is moeilijk. Als SO weet je dat familie vaak meer lijdt dan de patiënt en als arts wordt je vaker onder druk gezet om meer medicatie te geven dan medisch gezien nodig is. Dat vergt veel van je gesprekstechniek. Ook ontstaat verwarring door wisselende begrippen als terminale sedatie (geen definitie), palliatieve sedatie (in nota KNMG duidelijk omschreven) en een tussenvorm van oppervlakkige of intermitterende sedatie. Ik had bij deze casus waarschijnlijk een lagere dosis morfine gecombineerd met een lage dosis midazolam. Dan is er geen sprake van palliatieve sedatie. Het ongefundeerd geven van hoge doseringen is geen verkapte euthanasie maar het onnodig voortijdig dood maken van patiënten, ook wel moord genoemd. De via media bekend geworden informatie zou voldoende moeten zijn om tegen deze vreemde uitspraak in beroep te gaan.
De dood op bestelling
Als huisarts maak ik frequent vraagstukken rond het levenseinde mee. Toevallig heb ik vandaag weer een euthanasie. Vragen van patiënten en familie aangaande de wens voor een zoete dood worden steeds meer ingeburgerd. Derhalve komen deze vragen steeds vaker op artsen af. Meestal valt er met goed overleg adequaat rekening te houden met iedereens wensen. Dat lukt niet altijd.
Ik ken weliswaar de exacte inhoud van de casussen niet op basis waarvan de rechter besluit tot berisping. Maar dat doet er niet toe als het besluit behelst dat onvoldoende rekening was gehouden met de wensen van familie en patient ten aanzien van palliatieve sedatie. Er zijn in Nederland richtlijnen aangaande palliatieve sedatie, die vrij helder zijn. Deze zijn onderbouwd op basis van de laatste evidence literatuur, systematic reviews etc., een pluriforme samenstelling van de hoogst geleerden en terzake deskundige medisch specialisten, alsmede ethici. En toch besluit een rechter anders? Ik vind niet dat de artsen in casu wat uit te leggen hebben, maar de tuchtrechter in deze. Het is een grote schande en ik zou de artsen die berispt zijn, warm aanbevelen de strijdbijl niet te begraven maar in hoger beroep te gaan.
Als rechters en maatschappelijk debat nu wetenschappelijk onderbouwde, zeer zorgvuldig geformuleerde en gewogen richtlijnen aangaande palliatieve sedatie zo overboord worden gegooid, dan vind ik dat een precedent wat niet erger moet worden, waarin derden, de rechter incluis, gaan bepalen wat wij moeten doen ten faveure van patient en familie. Het is niet men vraagt en wij draaien?
Je weet bovendien niet wat voor motieven in familiekringen spelen om een patient vervroegd dood te willen. Meestal zal het om erbarmelijke motieven zijn, maar helaas niet altijd. Waakzaamheid in deze is zeer gewenst.
Palliatieve sedatie
De uitspraak van het regionaal tucht college wil ik zeker ondersteunen. Aan het oordeel van met name Bert Keizer hecht ik waarde, maar hier dwalen Hendriks en Keizer waarschijnlijk. De professionele zorg houdt meer in dan zij kennelijk vinden. De persistente wens van een 102-jarige, met een opeenstapeling van ouderdomsklachten, gesteund door de familie, moet bij de zorg voor patiënten zeer zwaar wegen. Een professionele uitoefening van de geneeskunst houdt meer in dan zij lijken te vinden.
Hens Burger, chirurg n.p
Lijden niet goed uitgevraagd
Overigens is het, na het lezen van de uitspraken van het regionaal tuchtcollege, op z’n zachtst gezegd bijzonder dat de schrijvers van dit opiniestuk concluderen dat “het op z’n zachtst gezegd bijzonder is om patiënten een recht op palliatieve sedatie toe te kennen bij een stervenswens, terwijl een arts zorgvuldig had vastgesteld dat daarvoor geen indicatie bestond.”
In beide uitspraken van het regionaal tuchtcollege is duidelijk beschreven dat er van zorgvuldigheid geen sprake was. Beide verweerders hebben het onzorgvuldige in wezen ook toegegeven. De eerste arts heeft er tijdens de mondelinge behandeling van zijn zaak blijk van gegeven dat hij bij de beoordeling van het lijden van patiënte met name aandacht heeft gehad voor haar somatische klachten. De specialist ouderengeneeskunde had iets niet goed gehoord. Hij verstond “geplast”, maar tijdens de zitting verklaarde de zoon van klaagster stellig dat patiënte zei "geen last". Uit dit misverstand blijkt in wezen al dat het lijden bij de patiënte en haar familie beperkt is uitgevraagd.
Tenslotte voor de beide verweerders een uitspraak van Sir William Osler die misschien bij deze 102 jaar oude patiënte leidend had kunnen zijn: “Pneumonia is the friend of the aged”. Voor de schrijvers van dit opiniestuk geef ik van dezelfde Sir William Osler ter overweging: “The greater the ignorance the greater the dogmatism”.
Jan van der Meulen, SCEN-arts
Palliatieve sedatie op verzoek? Nee!
Het Palliatie Team Midden Nederland (PTMN) en het Palliatieteam van het UMC Utrecht hebben kennisgenomen van de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege(RTG) en deze in beide teams besproken. Op basis van de beschikbare informatie hebben wij de nodige vragen en begrijpen wij niet hoe het RTG tot haar conclusie is gekomen. Wij willen dan ook onze instemming betuigen met de strekking van het artikel van Hendriks en Keizer.
Naar onze mening is de interpretatie van het RTG van de inhoud van de KNMG- richtlijn Palliatieve Sedatie onjuist. De RTG stelt dat ondraaglijk lijden t.g.v. uitputting, angst en ‘niet meer willen’ voldoende grond is voor het inzetten van palliatieve sedatie bij deze patiënt. Echter: uit de beschrijving van de patiënt komen uitputting en angst niet naar voren en is er alleen sprake van ‘niet meer willen’. Naar onze mening geeft de richtlijn duidelijk aan dat ‘niet meer willen’ op zichzelf onvoldoende grond is voor het inzetten van palliatieve sedatie. Niet voor niets spreekt de richtlijn over een ‘optelsom’ waarbij somatische klachten een belangrijke rol spreken. Daar lijkt in de beschreven situatie geen sprake van. De behandelend arts heeft daarom naar onze stellige overtuiging juist en in de geest van de richtlijn gehandeld door de sedatie niet in te zetten.
Wij worden dagelijks in de consultatie geconfronteerd met de worsteling van collegae huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde betreffende de complexe problematiek rondom palliatieve sedatie voor alle betrokkenen. Wij zijn unaniem bezorgd over de gevolgen van deze uitspraak, die wat ons betreft leidt tot nog meer onzekerheid over de interpretatie van de bestaande richtlijn. Het versterkt de indruk die bij leken en ook bij sommige professionals bestaat dat palliatieve sedatie ingezet kan (en misschien wel moet) worden als de patiënt daarom vraagt. Palliatieve sedatie is een medische (be-)handeling en als zodanig een beslissing van de arts, die wordt genomen conform de professionele standaard, in dit geval de KNMG-richtlijn.
Deze uitspraak van het RTG zal ons standpunt bij consultatie over palliatieve sedatie niet veranderen. Wij zullen blijven adviseren conform de huidige richtlijn. De vraag om sedatie door patiënt en/of familie bij ontbreken van een refractair symptoom met als doel de laatste dagen niet meer te willen/hoeven meemaken is onzes inziens onvoldoende indicatie voor palliatieve sedatie. Wij zullen consultvragers in voorkomende gevallen blijven adviseren ‘de professionele rug recht te houden’. Dat laat vanzelfsprekend onverlet dat patiënt en naasten in een dergelijke situatie recht hebben op maximale ondersteuning.
Drs. A.M. Karsch, anesthesioloog-pijnspecialist, Drs. G.M. Hesselmann, oncologieverpleegkundige en verpleegkundig specialist i.o. en Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts