Wat te doen bij een bomaanslag? 15 tips

Een helder en makkelijk leesbaar praktisch overzicht. Een belangrijk praktische aanwijzing zou ik willen aanvullen, ofschoon de auteurs het wel indirect geduid hebben: namelijk gehoorschade met bijbehorende doofheid en oorsuizen. De slachtoffers horen en begrijpen de door de hulpverlener gestelde vragen niet. Dit kan leiden tot communicatieproblemen en zelfs verkeerde diagnosen. Acute doofheid bij slachtoffers hoort daarom in het rijtje van tips om aan te denken bij bomaanslagen.

Armand Girbes, hoogleraar intensive care geneeskunde

Met veel interesse heb ik uw artikel ‘Stand van zaken: Wat te doen bij een bomaanslag? 15 tips’ gelezen.Naar aanleiding van recente terroristische aanslagen is gebleken dat het door de niet veilige en chaotische situatie lang kan duren voordat medische professionals slachtoffers kunnen bereiken. Een werkgroep onder leiding van the American College of Surgeons stelt in de Hartford Consensus1 het acronym THREAT voor:

• Threat suppression
• Hemorrhage control
• Rapid Extrication to safety
• Assessment by medical providers
• Transport to definitive care

De zorgketen bij dit type incident begint bij zelfzorg en zorg door omstanders, gevolgd door zorg ter plaatse door politiefunctionarissen3.  Na ‘rapid extrication’ naar veilig gebied  nemen medische zorgprofessionals de zorg voor slachtoffers over. Daarvoor zouden opgeleide politiefunctionarissen een belangrijke rol kunnen spelen bij het stoppen van uitwendige bloedingen met behulp van tourniquet of geavanceerd hemostatisch materiaal . Daarnaast adviseert de Hartford werkgroep om  zogenaamde ‘bleeding control kits’ op openbare plaatsen zoals scholen, winkelcentra, vliegvelden beschikbaar te maken, met daarin drukverbanden, geavanceerde hemostatische verbanden, tourniquets en wegwerphandschoenen (vergelijkbaar met AED concept)

Wat ik mij afvraag is of in Nederland de twee eerste schakels van de zorg aan slachtoffers van terroristische aanslagen/ active shooter incidenten (hulpverlening door omstanders en politiefunctionarissen) gewaarborgd zijn?  Indien het antwoord nee is: wie gaat dat doen? Zijn de auteurs van het artikel daartoe genegen of al betrokken?

Daarnaast is de vraag of we in Nederland het aloude paradigma dat medische hulpverleners pas zorg leveren als de situatie volkomen veilig is ter discussie moeten stellen4,5. Leid je politie functionarissen medisch op of neem je medische zorgprofessionals mee in onveilig gebied?

Maarten Leeflang, Artsdocent DGOTC Hilversum

Bronnen

Jacobs LM, Wade DS, McSwain NE et al. The Hartford Consensus: THREAT, A Medical Disaster Preparedness Concept.  J Am Coll Surg.2013;217:947-953
Fisher AD, Callaway DW, Robertson JN  et al. The Ranger First Responder Program and Tactical Emergency Casualty Care Implementation. J Spec Oper Med. 2015;15:46-53
Levy MJ et al. A Threat-Based, Statewide EMS Protocol to Address Lifesaving Interventions in Potentially Volatile Environments. J Spec Oper Med. 2016; 16: 98-102
Levy MJ. Intentional Mass Casualty Events: implication for Prehospital Emergency Medical Services Systems. J Spec Oper Med. 2015;15:157-159
McSwain, NE: Integrated Education of All Responders. J Spec Oper Med.2015; 15: 160-162

M. Leeflang

Wij danken collega Girbes voor zijn aanvulling dat acute gehoorsschade na een bomaanslag een uitdagende factor kan zijn bij het communiceren met en behandelen van een patiënt.
Collega Leeflang vraagt zich af of hulpverlening door omstanders en politiefunctionarissen voldoende geborgd is omdat medische professionals wellicht  langdurig niet in staat zullen zijn de slachtoffers te bereiken.

De zorg na een aanslag in Nederland verschilt van de situatie in een militair uitzendgebied. In de militaire setting is er sprake van getraind personeel, bekend met de operationele risico’s. Bovendien zijn in de militaire setting afstanden, en daardoor afvoertijden, langer en de medische infrastructuur beperkt. Dit noopt tot grotere zelfstandigheid van militaire first responders zoals (special forces) medics en algemeen militair verpleegkundigen dan in ons land.
Toch zijn er lessen uit militaire ervaring te leren. In het kader van operationeel risicomanagement zou de hulpverlening na een aanslag in Nederland in drie, voor militairen zeer herkenbare, fases dienen te verlopen:

1. “Care under fire” fase: het onderdrukken van de dreiging heeft prioriteit en medisch hulp is beperkt tot levensreddende handelingen.

Bij levensbedreigende bloedingen kan een tourniquet of hemostatisch verbandmateriaal functioneel zijn, mits de gebruiker hierin vaardig is. Zo kan een verkeerd aangelegd tourniquet door stuwing het bloedverlies verergeren. Omdat tourniquets in het civiele domein echter zelden tot complicaties leiden1 ligt het in de rede om first responders aan te wijzen voor het verrichten van basale levensreddende handelingen, inclusief het gebruik van tourniquets en haemostatisch materiaal.

2. “Tactical Field Care” fase, waarbij de dreiging is gereduceerd zodat de primary survey en stabiliserende maatregelen kunnen plaatsvinden. Dit kan het best gebeuren de ambulancedienst en het Mobiel Medisch Team, welke tevens zo nodig triage kunnen verrichten.

3. “Medical evacuation” fase, waarbij de nadruk verschuift naar een goede spreiding van de gewonden over ziekenhuizen.

Bovenstaande aanpak noopt wel tot een aantal acties:
- Het vaststellen van een multidisciplinaire standaard voor taken van alle hulpdiensten voor alle 3 genoemde fases.
- Om coördinatie van politie, brandweer en medische diensten in rampsituaties te verbeteren is het te overwegen om landelijke multidisciplinaire opleidingsmodules voor personeel van deze diensten te genereren. Dit voorkomt tevens een wildgroei van goedbedoelde trainingsinitiatieven.
- Een mogelijke aanpassing van het Landelijk Protocol Ambulancezorg.

Referenties:

1. Scerbo MH, Mumm JP, Gates K, Cotton BA: Safety and Appropriateness of Tourniquets in 105 civilians. Prehospital Emergency Care 2016 May 31:1-11. (Epub ahead of print) DOI: 10.1080/10903127.2016.1182606