Alarmsymptomen van wervelmetastasen bij patiënten met kanker

Dames en Heren,

Botmetastasen in de wervelkolom komen vaak voor bij patiënten met kanker. De symptomen die wervelmetastasen kunnen veroorzaken variëren van rug- of nekpijn die soms uitstraalt in ribben, armen of benen (radiculaire pijn), tot neurologische uitvalsverschijnselen als gevoelsstoornissen, incontinentie of motorische uitval. De volledige dwarslaesie door myelumcompressie is een zeldzame maar gevreesde complicatie. In deze klinische les beschrijven we 2 patiënten met symptomatische wervelmetastasen en bespreken we hun casus vanuit het perspectief van de huisarts en de medisch specialist. Hiermee willen we demonstreren hoe lastig het kan zijn op tijd aan de bel te trekken en optimaal beleid te formuleren rond deze – in potentie – ernstige problematiek.

Symptomatische wervelmetastasen leiden tot een achteruitgang van de kwaliteit van leven van patiënten. Een tijdige diagnose met MRI en eventuele behandeling zijn dan ook essentieel, zodat naast adequate bestrijding van pijn ook neurologische uitval of de progressie daarvan zo veel mogelijk voorkómen wordt. Vaak is er echter een vertraging van enkele maanden voordat de diagnose ‘wervelmetastasen’ wordt gesteld bij patiënten met kanker die rugpijn hebben.1 Enerzijds komt dit doordat patiënten niet vroeg genoeg met klachten naar de dokter gaan, anderzijds doordat de klachten door de huisarts of medisch specialist niet onderkend worden.

Patiënt A is een 90-jarige man die al 10 jaar bekend is met een matig gedifferentieerd prostaatcarcinoom, waarvoor aanvankelijk een afwachtend beleid was ingesteld. Later trad lokale doorgroei in de bekkenbodem op, waarvoor hij antihormonale therapie kreeg. Daarop volgde een goede en langdurige respons. In zijn werkzame leven was hij tuinder en was hij zelden of nooit op het spreekuur te zien. Hij wandelt graag, en maakt muziek.

De afgelopen jaren heeft hij diverse perioden met rugpijn gehad. Bij herhaling waren botscans negatief voor metastasen. 10 jaar na de diagnose ‘prostaatcarcinoom’ krijgt hij last van wisselende pijn in de rechter schouder, nek en rechter heupregio met vooral pijn bij het lopen. Een botscan toont diverse botmetastasen, onder andere in de schedel, de 9e thoracale wervel, de rechter schouder en het rechter os pubis. Vanwege de verspringende pijn wordt gekozen voor een behandeling met radioactieve isotopen.

Na een kortdurende verbetering neemt met name de pijn halverwege de rug weer toe, nu vooral bij liggen. Er is geen druk- of kloppijn over de wervelkolom; de mictie en defecatie zijn ongestoord en er zijn geen evidente paresen. Daarnaast neemt de algemene conditie van patiënt de laatste tijd af; het wandelen lukt niet meer zoals voorheen. Voor zowel patiënt als huisarts lijkt de afname in conditie een logisch gevolg van het voortschrijdende ziekteproces. Om het algehele welbevinden wat te verbeteren begint patiënt op proef met dexamethason 4 mg 1 dd.

Een week later is de pijn heel draaglijk, vertelt patiënt tevreden. Terloops meldt hij dat hij wel sinds een paar dagen spontaan door de benen zakt. Dit is reden voor direct overleg met de neuroloog. Er volgt een opname met spoed-MRI. Hierop wordt de metastase in de 9e thoracale wervel gezien, nu met forse epidurale uitbreiding.

Vanwege de paraparese wordt patiënt met spoed eenmalig bestraald (8 Gy). Hij kan niet meer zelfstandig wonen. Na oefenen met de fysiotherapeut kan hij staan en enkele stapjes lopen met een rollator, maar van wandelen, een van zijn belangrijkste hobby’s, komt het niet meer. Patiënt woont tot zijn overlijden – een half jaar later – in een verzorgingshuis.

Het perspectief van de huisarts

De huisarts van patiënt A vindt achteraf dat hij aan ‘struisvogelpolitiek’ heeft gedaan door de afname van de conditie en het niet meer goed kunnen wandelen te veel te wijten aan de vergevorderde leeftijd en het voortschrijden van de ziekte. Daarbij speelde de berustende houding van patiënt zelf ook een rol. De huisarts blijft achter met de gedachte dat de radiotherapie eerder gegeven zou zijn als eerder een MRI-scan gemaakt was, en dat daarmee een parese wellicht voorkomen had kunnen worden.

Patiënt B, een 57-jarige vrouw, heeft een hypofarynxcarcinoom in een vergevorderd stadium (cT4N2bM0), waarvoor zij met chemoradiotherapie behandeld wordt. Deze periode doorstaat zij redelijk goed. De primaire tumor is onder controle, maar 2 jaar later ontstaan er meerdere longmetastasen. Hiermee is de ziekte incurabel, en wordt begonnen met een systemische behandeling in de hoop de ziekte tot stilstand te brengen.

Een half jaar later meldt zij zich met rugklachten bij de huisarts, die haar doorstuurt naar de medisch oncoloog in het ziekenhuis. Op de CT-scan wordt op de plaats waar zij de pijn aangeeft een forse osteolytische aantasting gezien van de 4e thoracale wervel (figuur a).

In het multidisciplinaire overleg worden zowel radiotherapie als chirurgische behandeling overwogen, waarbij verschillende argumenten voorbijkomen: patiënte is in een goede conditie, er is geen progressie elders – de longhaarden zijn stabiel – en er bestaat een gerede kans op wervelinzakking gezien het grote lytische defect in het wervellichaam. Omdat patiënte alleen pijn ervaart zonder neurologische uitval wordt gekozen voor radiotherapie in een hoge dosis (30 Gy in 10 fracties) om de wervel zo veel mogelijk te stabiliseren, in de verwachting dat na radiotherapie remineralisatie zal optreden.

Aanvankelijk gaat het goed, totdat zij 3 maanden later toenemende pijn krijgt met een bandgevoel ter hoogte van de tepels en een steeds krommere rug. Op de MRI-scan is nu te zien dat wervellichaam Tiv volledig is ingezakt en dat er epidurale uitbreiding van de metastase rond het myelum is (figuur b). Er zijn geen andere bothaarden; wel zijn de longhaarden in grootte toegenomen. De pijn gaat niet gepaard met neurologische uitvalsverschijnselen. Gezien de progressieve pijn bij een instabiele wervel en het ontbreken van zinvolle radiotherapeutische opties dringt de radiotherapeut aan op een operatie.

Het lukt in het multidisciplinaire overleg niet om tot een gezamenlijk besluit te komen. De neurochirurg aarzelt vanwege de toch al progressieve ziekte en de afname van de conditie. Uiteindelijk neemt de pijn toe en opereert de orthopedisch chirurg patiënte 2 maanden na de MRI. De pijn komt goed onder controle, maar hierna gaat het bergafwaarts met haar algehele conditie. Ruim 2 maanden na de operatie ontstaat een tweede inzakking op wervelniveau Tx, nu met een paraparese waarvoor patiënte eenmalige radiotherapie (8 Gy) krijgt. Zij komt in een rolstoel en blijft met morfine subcutaan zonder al te veel pijn. Patiënte overlijdt ten slotte aan progressie van de tumor elders in het lichaam.

Het perspectief van de medisch specialist

Achteraf vinden de radiotherapeut, de neurochirurg en de orthopedisch chirurg dat patiënt B wellicht beter af was geweest als zij direct hadden besloten tot een stabiliserende rugoperatie gevolgd door radiotherapie. Er was weliswaar instabiliteit van de wervelkolom, maar de specialisten dachten destijds dat patiënte waarschijnlijk eerder zou overlijden door conditionele achteruitgang bij toenemende ziektelast. Deze casus illustreert het belang van het gebruik van predictiemodellen voor het voorspellen van overleving. Nu heeft patiënte waarschijnlijk langduriger pijn gehad dan wanneer zij direct geopereerd was; mogelijk heeft de pijn ook bijgedragen aan de verslechtering van haar conditie.

Beschouwing

De ziektegeschiedenissen van patiënt A en B illustreren hoe lastig het kan zijn voor patiënten en de betrokken hulpverleners om tijdig de diagnostiek en een optimale behandeling voor symptomatische wervelmetastasen in te zetten. In de recente landelijke multidisciplinaire richtlijn ‘Wervelmetastasen’ worden alarmsymptomen beschreven die wijzen op aanwezigheid van wervelmetastasen bij patiënten met kanker.2 Deze alarmsymptomen staan in tabel 1.

De richtlijncommissie stelt voor dat patiënten met kanker die naar schatting een hoog risico hebben op het krijgen van wervelmetastasen, door hun huisarts goed voorgelicht worden over alarmsymptomen die wijzen op de aanwezigheid van wervelmetastasen.3 Daarnaast adviseert de richtlijncommissie om alle patiënten bij wie wervelmetastasen gezien zijn bij beeldvormend onderzoek, of deze nu symptomatisch zijn of niet, én hun huisarts goed voor te lichten over de locatie en het aantal aangedane wervels. Ook eventuele alarmsymptomen die kunnen wijzen op instabiliteit van de aangedane wervel of neurologische stoornissen bij myelum- of caudacompressie moeten gemeld worden. Deze alarmsymptomen staan eveneens in tabel 1.

In een Nederlands gerandomiseerd onderzoek traden progressieve neurologische verschijnselen op bij 3% van de patiënten met pijnlijke wervelmetastasen die bestraald waren.4 De kans op progressie met neurologische verschijnselen is dus niet heel groot, maar wanneer deze verschijnselen optreden kunnen de gevolgen wel desastreus zijn. De meeste patiënten die nog ambulant zijn op het moment dat de diagnose ‘wervelmetastase’ wordt gesteld, blijven ambulant als tijdig een behandeling wordt ingezet.5 Als de patiënt al bedlegerig is, is de kans klein dat de loopfunctie weer herstelt.5

Voor beide groepen patiënten – degenen met een hoog risico op wervelmetastasen en degenen bij wie al een wervelmetastase is vastgesteld – is in de richtlijn een formulier met alarmsymptomen opgenomen dat ingevuld en uitgereikt dient te worden aan patiënten en aan hun huisarts. Op het formulier staan de alarmsymptomen en de arts met wie de patiënt contact kan opnemen. Dit kan de huisarts zelf zijn, of bijvoorbeeld de behandelend medisch specialist.

Wanner een patiënt met kanker verdachte rugpijn krijgt met alarmsymptomen die wijzen op beginnende compressie van het myelum of de cauda, dient laagdrempelig een MRI-scan van de hele wervelkolom gemaakt te worden (tabel 2). Omdat het aanvragen van een MRI voorbehouden is aan medisch specialisten in het ziekenhuis en wachttijd tot vertraging kan leiden, is het essentieel dat de betrokken artsen doortastend samenwerken en handelen. Daarbij moet vermeld worden dat het verkrijgen van een zogenaamde spoed-MRI in veel ziekenhuizen alleen via de neuroloog kan.

Aanbevelingen

Wanneer de huisarts of medisch specialist differentiaaldiagnostisch denkt aan de aanwezigheid van een wervelmetastase bij een patiënt met kanker, dient laagdrempelig en op korte termijn beeldvormend onderzoek te worden verricht, bij voorkeur MRI. Daarnaast dient laagdrempelig een behandeling te worden overwogen om progressie van de klachten te voorkomen, omdat progressie kan uitmonden in irreversibel functieverlies, bijvoorbeeld door een dwarslaesie.

De overweging om al dan niet te behandelen dient bij voorkeur multidisciplinair te worden besproken met de belangrijkste inhoudelijk betrokkenen. Wij moedigen behandelaars aan om met patiënten bij wie wervelmetastasen zijn aangetoond in gesprek te gaan over de risico’s van progressie van de metastasering, en om hun de informatiefolder uit de nieuwe richtlijn ‘Wervelmetastasen’ te overhandigen om hen bewuster te maken van de alarmsymptomen.

Dames en Heren, wanneer patiënten met kanker klachten krijgen die wijzen op wervelmetastasen, is vroegtijdige opsporing van het grootste belang. Welke behandeling voor symptomatische wervelmetastasen de voorkeur geniet is lastig te bepalen en hangt van veel factoren af, onder andere van de prognose, de conditie en de wens van de patiënt. Het is raadzaam dat alle patiënten met wervelmetastasen proactief begeleid en multidisciplinair besproken worden. De nieuwe richtlijn ‘Wervelmetastasen’ kan voor huisartsen en behandelaren in het ziekenhuis een belangrijke bijdrage leveren om op korte termijn goede afspraken te maken omtrent overleg, begeleiding, en het tijdig inzetten van het juiste beeldvormende onderzoek.