artikel
Ik had onlangs het genoegen het instituut van Gerd Gigerenzer in Berlijn te mogen bezoeken. De boodschap van deze Duitse psycholoog is dat burgers in onze complexe maatschappij onvoldoende worden getraind om verstandige afwegingen te kunnen maken. In zijn leesbare boeken gaat het vaak over de geneeskunde, omdat het probleem hier bijzonder acuut en schrijnend is.
Het probleem wordt duidelijk als Roger Damoiseaux zich waagt aan de vraag waarom er nog steeds zo veel antibiotica worden voorgeschreven bij keelpijn (A9419). Dokters zijn bang voor missers en patiënten hechten te veel waarde aan antibiotica. Samen met belangenverstrengeling noemt Gigerenzer dit het SIC-syndroom van de geneeskunde (SIC staat voor ‘Self-defence, innumeracy, conflicts of interest’). Vaak wordt dan gesuggereerd dat we meer gegevens nodig hebben, zodat we met ingewikkelde modellen kunnen voorspellen wie antibiotica nodig heeft. Omdat dit alleen werkt in een stabiele omgeving met een klein aantal relevante factoren en heel erg veel gegevens, pleit Gigerenzer juist voor eenvoudige oplossingen, die eventueel ook via onbewuste processen tot stand kunnen komen. Dit illustreert een ander stuk over de keel waarin de auteurs het ‘niet-pluisgevoel’ van de huisarts benadrukken (A9061). In Gigerenzers boek Gut Feelings wordt het belang van dit fenomeen stevig onderbouwd. De patiënt in deze casus heeft er in ieder geval zijn leven aan te danken.
Onze schoolartsen zien wel heil in het verzamelen van grote hoeveelheden gegevens. Daarom moeten 16-jarigen tegenwoordig ook naar de schooldokter (A8530). De conclusie is dat jongeren op deze leeftijd experimenteren met ongezond gedrag. Geen enkele ouder slaat hiervan steil achterover. Het gevaar zit hem echter in de suggestie dat risicogestuurde interventies nu mogelijk zijn. School A heeft bijvoorbeeld veel dikke pubers, dus deze school krijgt een gezonde kantine. School B heeft veel ‘blowkikkers’ en krijgt een collectieve anti-blowinterventie. Ten eerste kun je dit niet concluderen uit de gegevens en daarnaast schrijven de auteurs zelf dat er gewoonweg weinig effectieve interventies zijn. Overigens vind ik dat élke puber recht heeft op een gezonde schoolomgeving en op risico-educatie, idealiter volgens de ideeën van Gigerenzer.
Er is ook vooruitgang. Een jaar geleden publiceerden wij in het NTvG een kritisch commentaar naar aanleiding van het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de verspreiding van resistente micro-organismen in Nederland (A7395). Er waren heel veel procesindicatoren geregistreerd en daaruit werd klakkeloos geconcludeerd dat het niet in orde was, terwijl Nederlandse ziekenhuizen het op uitkomstenindicatoren juist uitstekend deden. Naar aanleiding van dit commentaar zijn mensen van inspectie en infectie met elkaar rond de tafel gegaan om het systeem te vereenvoudigen. In dit nummer worden 3 eenvoudige, intuïtieve en relevante uitkomstindicatoren voor de kwaliteit van infectiepreventie gepresenteerd (A8588). Dit is het soort discussie waarin wij met het NTvG graag een rol spelen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Inkoppertje?
Collega van Eijsden gebruikt de inzichten van Gigerenzer om te reflecteren op artikelen in NTVG 41. Minder data verzamelen, meer vertrouwen op eenvoudige oplossingen die eventueel ook via onbewuste processen tot stand kunnen komen, zijn enkele van die inzichten.
Maar als hij die inzichten toepast op de publicatie van Steijn e.a. over leefstijl en psychosociale gezondheid bij adolescenten, lijkt hij voorbij te gaan aan basale zorgvuldigheidseisen bij het schrijven van een redactioneel. Hij heeft het over ‘schoolarts’ en ‘schooldokter’, terwijl het artikel de jeugdgezondheidszorg beschrijft. Hij suggereert dat 16-jarigen naar ‘de schooldokter’ zouden moeten omdat die collega’s wel heil zien in het verzamelen van gegevens. Het contactmoment voor adolescenten kent echter een geheel andere invulling en het artikel is gebaseerd op de langlopende TRAILS-study. De conclusie van het onderzoek was ook niet dat jongeren op deze leeftijd experimenteren met ongezond gedrag, maar dat zowel prevalentie als opstapeling van ongezonde leefstijl en psychosociale problematiek voor alle groepen jongeren in de adolescentie toenemen. En de auteurs constateren ook niet dat er te weinig effectieve interventies zijn, wel dat er te weinig aanbod is in meervoudige interventies.
Een scherp en kritisch redactioneel prikkelt de lezer. Een dergelijk redactioneel vraagt van de auteur uiterste zorgvuldigheid en deskundigheid. Dit redactioneel van collega van Eijsden slaat de plank mis door gebruik van sterk verouderde JGZ-terminologie, gebrek aan zorgvuldigheid en suggestief woordgebruik. Het lijkt erop dat het om een snel inkoppertje gaat in plaats van een deskundige bijdrage aan de fundamentele discussie hoe we onze jeugd gezond laten opgroeien.
Van 'mijn' NTVG verwacht ik anders!
Els Jonker, jeugdarts
Meer info over
Jeugdartsen - http://artsenjgz.nl/wp-content/uploads/2014/05/260620_De_jeugdarts_TB-2…
Jeugdgezondheidszorg - https://www.ncj.nl/ncj/jeugdgezondheid
TRAILS-study - www.trails.nl
Inkoppertje (reactie auteur)
Bedankt voor uw reactie. U heeft drie kritische opmerkingen over mijn redactioneel.
Ten eerste het gebruik van de termen schoolarts en schooldokter. Ik beken schuld, want ik weet niet hoe ik een dokter werkzaam in de schoolsetting moet aanduiden en heb daarom gekozen voor bovengenoemde termen die wat mij betreft de lading dekken. Ik wil overigens heel duidelijk maken dat ik de jeugdgezondheidszorg een warm hart toedraag, hoewel ik me kan voorstellen dat dit niet zo overkomt. Jammer eigenlijk.
Het tweede verwijt is dat ik de conclusie dat “zowel de prevalentie als opstapeling van ongezonde leefstijl en psychosociale problematiek voor alle groepen jongeren in de adolescentie toenemen....” vertaal naar “jongeren experimenteren met ongezond gedrag”. Ik heb het psychosociale gedeelte van de conclusie achterwege gelaten omdat deze problemen op 3 van de 5 domeinen juist afnemen en er dus sprake is van een gemengd beeld. Uiteraard zijn er ook hier manieren om zaken completer, mooier of ingewikkelder op te schrijven. Mijn punt is echter dat de conclusie niemand zal verbazen.
Daarnaast valt wel iets af te dingen op dat opstapelen. Opstapeling wordt gedefinieerd als meer dan vijf van deze gedragingen die soms zeker zorgelijk zijn (blowen, roken), maar soms ook vrij triviaal (niet dagelijks ontbijt/fruit/groente eten). De licht alarmerende toon mag wat mij betreft een beetje genuanceerd worden.
Het derde verwijt is dat ik stel dat er te weinig effectieve interventies zijn, maar dat de auteurs schrijven dat er te weinig aanbod is in meervoudige interventies. In het bronartikel staat: “... voor Nederland [zijn] echter weinig meervoudige interventies beschikbaar waarvan de effectiviteit is aangetoond.” Er zijn wellicht andere interventies die wel aantoonbaar effectief zijn, maar volgens mij is de stelling dat juist de interventie (collectief of meervoudig) via school na signalering door de jeugdarts zinvol is. Als dan op dat punt nauwelijks effectieve interventies zijn, dan zet ik vraagtekens bij die stelling.
Verder is de invloed van combinatie van signalering door de jeugdarts én interventie niet onderzocht en ook in de literatuur meestal niet het onderwerp van studie. Misschien is signalering wel zinloos omdat veel problemen sowieso overgaan na de puberteit, omdat 16 jaar al veel te oud is, omdat er toch geen echt zinvolle interventies zijn of omdat dat signaleren ook uitstekend door leraren, ouders of huisarts kan worden gedaan. Exact dezelfde argumenten spelen bij elke vorm van screening. Hier moet zorgvuldig over nagedacht worden om te voorkomen dat we niet meer schade toebrengen dan we winnen met onze goede bedoelingen. Dan zijn we weer bij Gigerenzer die veel geschreven heeft over de zin en onzin van screening en health checks.
Met vriendelijke groet,
Pieter van Eijsden
Inkoppertje (vervolg)
Hartelijk dank voor uw heldere beantwoording van mijn kritiek.
Uit de laatste alinea maak ik op dat de gang van zaken rond het adolescenten contactmoment nog niet geheel helder is. Hopelijk verduidelijkt deze blog: https://www.ncj.nl/actueel/nieuwsberichten/nieuwsartikel/?item=1001
Aansluiten bij de leefwereld van jongeren, bij hun zorgen, hun vragen en (gezondheids)problemen, en aansluiten bij ouders en leerkrachten, dat zijn kernwoorden die juist bij dit preventieve aanbod passen. Kritisch reflecteren op meerwaarde en risico op schade is bij ieder preventief aanbod noodzakelijk, ook als er geen sprake is van screening of health check.
Overigens meen ik veel elementen uit de Adaptive Toolbox van Gigerenzer in zowel de competenties als het dagelijks werk van de jeugdarts te herkennen. Zijn inzichten meer expliciet toepassen kan er toe bijdragen dat zowel reflectie als beeldvorming aan kwaliteit wint.
Els Jonker, jeugdarts