Samenvatting
Doel
Het op betaalbare wijze verbeteren van de herkenning van het Lynch-syndroom door de leeftijdsgrens voor testen op Lynch-gerelateerde tumorkenmerken, te beginnen met microsatellietinstabiliteit, bij patiënten met een colorectaal carcinoom te verhogen van 50 naar 70 jaar.
Opzet
Kosteneffectiviteit-analyse.
Methode
De kosteneffectiviteit van het testen op Lynch-gerelateerde tumorkenmerken van alle colorectale carcinomen gediagnosticeerd op ten hoogste 70-jarige leeftijd (experimentele strategie) werd vergeleken met het testen hierop bij patiënten van maximaal 50-jarige leeftijd (huidige praktijk). In de analyse werd ook de kosteneffectiviteit van preventief onderzoek bij familieleden onderzocht.
Resultaten
Vergeleken met de huidige praktijk werd met de experimentele strategie bij 4 maal zo veel patiënten met een colorectaal carcinoom de diagnose ‘Lynch-syndroom’ gesteld. Om 1 patiënt met het Lynch-syndroom te ontdekken gaf de experimentele strategie een verdubbeling van de kosten (van € 4837 per drager naar € 9437 per drager) en van het aantal te testen patiënten met een colorectaal carcinoom (van 19 naar 42). De gecombineerde kosteneffectiviteit-ratio van zowel de herkenning van deze patiënten als preventief onderzoek bij familieleden bedroeg € 2703 per gewonnen levensjaar.
Conclusie
Het testen op Lynch-gerelateerde tumorkenmerken in alle colorectale carcinomen gediagnosticeerd op maximaal 70-jarige leeftijd is kosteneffectief en leidt tot de diagnose ‘Lynch-syndroom’ bij 4 keer meer patiënten met een colorectaal carcinoom dan het geval is bij de huidige leeftijdsgrens van 50 jaar. Implementatie van dit onderzoek is belangrijk omdat de familieleden van de patiënten met het Lynch-syndroom die nu nog worden gemist, daarmee kunnen profiteren van preventie of vroegdiagnostiek van een colorectaal carcinoom.
Artikelinformatie
Diagnostiek Lynchsyndroom
Met belangstelling heb ik de publicatie van A.S. Sie et al. gelezen. Het artikel roept bij mij 2 reacties respectievelijk vragen op: de suggestie om de leeftijd voor MSI bepaling bij colorectaal carcinoom te verhogen heeft overduidelijk nog niet heel Nederland bereikt: het vergt vaak de nodige overredingskracht om PA-laboratoria te overtuigen bij een 53 jarige MSI onderzoek in te zetten. Landelijk reclame hiervoor lijkt dus noodzakelijk.
Daarnaast roept het onderzoek 2 vragen op voor verdergaand onderzoek: zijn er subgroepen aan te wijzen waarvoor het nog veel interessanter is (wellicht dé subgroepen om dit onderzoek aan te bieden met nog veel aantrekkelijker kosten-baten analyse): met name de mensen die nu voldoen aan de criteria voor familiair CRC (dus 2 of 3 maar niemand <50 jaar) en/of de patiënt met rechtszijdig coloncarcinoom jonger dan 65 jaar. In die laatste groep heb ik in eigen ervaring al vele Lynch personen 'gevangen' die eertijds gemist zouden zijn.
J.N. Groen, mdl-arts
Ziekenhuis St Jansdal
Afdeling interne geneeskunde en maag-darm-leverziekten
Implementatie leeftijdsverhoging test op Lynch: antwoord auteurs
Wij willen collega Groen hartelijk danken voor de reactie betreffende de implementatie van de leeftijdsverhoging van 50 naar 70 jaar voor MSI-bepaling bij colorectaal carcinoom (CRC). Dit is een terechte zorg.
In Nederland wordt de grens van 50 jaar aangehouden in de huidige IKNL richtlijn “Erfelijke darmkanker” uit 2008 [1]. Deze richtlijn wordt dit jaar vernieuwd. Te verwachten is dat hierin de leeftijdsverhoging van 50 naar 70 jaar voor nieuw gediagnosticeerde patiënten met CRC wordt geaccordeerd. Na definitieve accordering wordt uiteraard aandacht besteed aan landelijke bekendmaking van de richtlijn wijzigingen. De leeftijdsverhoging past ook binnen de MIPA (MSI-analyse door Patholoog) procedure [2,3]. Hierbij ontvangt de patholoog een elektronische reminder via PALGA om MSI-analyse te starten [4] op basis van vereenvoudigde criteria rondom de CRC patiënt [2,3]. De leeftijdsverhoging kan worden ingebed in bestaande MIPA-criteria, om pathologen ook deze reminders te sturen bij de diagnoseleeftijd tussen 51 en 70 jaar.
Collega Groen suggereert het meewegen van familiegeschiedenis. De MIPA-criteria wegen alleen de betreffende CRC patiënt mee. De patholoog stelt via PALGA deze indicatie onafhankelijk van familiegegevens (niet altijd bekend bij patholoog of PALGA) [3]. Gezien de gunstige uitkomst van de huidige analyse, heeft dit onze voorkeur: de kans op implementatie is immers groter bij eenvoudige criteria. Natuurlijk is de pakkans nog hoger bij het meewegen van familiegeschiedenis.
Ook tumorlocatie was buiten beschouwing gelaten voor de huidige analyse. De meeste Lynch-gerelateerde CRC tumoren (70%) zijn inderdaad rechtszijdig [5] echter blijft een deel linkszijdig. Onder bewezen mutatiedragers met CRC tot en met 70 jaar in onze analyse, bleek bij 35% een linkszijdig CRC. Hoewel de analyse niet is herhaald met preselectie op rechtszijdige tumoren, lijkt dit een substantieel verlies van detectie van Lynch syndroom. De brede selectie van alle CRC tot en met 70 jaar blijft in onze overweging meer effectief.
Referenties
1. Oncoline richtlijn: Erfelijke darmkanker. 2008.
2. Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET): Richtlijnen voor diagnostiek en preventie. 2010.
3. Hoogerbrugge N, Hermens RP, Nagengast FM, et al. Stand van zaken: Erfelijke darmkanker opsporen door tumoronderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4982.
4. Overbeek LI, Hermens RP, van Krieken JH, et al; MIPA study group. Electronic reminders for pathologists promote recognition of patients at risk for Lynch syndrome: cluster-randomised controlled trial. Virchows Arch. 2010;456:653-9.
5. Lynch HT, Lynch PM, Lanspa SJ, Snyder CL, Lynch JF, Boland CR. Review of the Lynch syndrome: history, molecular genetics, screening, differential diagnosis, and medicolegal ramifications. Clin Genet 2009;76:1-18.