artikel
Dit artikel is gekoppeld aan artikel A8442 en aan de infographic 'Organisatie van ischemische beroertezorg'
Is het wenselijk dat in een middelgrote stad van 200.000 inwoners in Noord-Nederland op 2 locaties trombolyse voor patiënten met acuut herseninfarct wordt aangeboden? Deze vraag illustreert de landelijke discussie rond de organisatie van de acute beroertezorg.
Aanleiding
Begin 2013 presenteerden Zorgverzekeraars Nederland hun visie over de acute beroertezorg.1 Centralisatie werd daarbij gepropageerd. Daarnaast verscheen er een publicatie over de organisatie van de acute beroertezorg.2 Onderzoek naar de organisatie van trombolyse in Nederland is zeer beperkt: er is slechts 1 studie over te vinden. In deze studie laten wij zien dat de kans op behandeling met trombolyse 50% groter is in een gecentraliseerd dan in een gedecentraliseerd organisatiemodel.2 Deze studie is uniek, omdat het de eerste direct vergelijkende studie naar organisatievormen is.
De visie van Zorgverzekeraars Nederland en bovengenoemde studie hebben veel reacties losgemaakt, veelal gebaseerd op meningen die niet of nauwelijks werden onderbouwd. Een veelgehoord argument is bijvoorbeeld dat de langere reistijd in een centraal model de start van de behandeling zou vertragen, waarbij de veelgehoorde uitspraak ‘Time is brain’ essentieel is. Onze studie toont echter aan dat een langere reistijd wordt gecompenseerd door een kortere procestijd in het ziekenhuis, zodat er uiteindelijk geen vertraging optreedt.2
Complexe zorg
Veelvuldig wordt beargumenteerd dat trombolyse geen complexe zorg is. Uit onze studie blijkt dat de praktijkvariatie voor trombolyse groot is als je kijkt naar een aantal structuur- en procesindicatoren. De behandeling op zich is niet complex, maar de organisatie eromheen wel. Het 24-7 direct paraat hebben van een ‘stroke’-team, inclusief neuroloog en radioloog, is geen sinecure; vaak gaat kostbare tijd verloren waardoor de effectiviteit van de behandeling afneemt. Een goed veiligheids- en kwaliteitsmanagementsysteem is essentieel om de prestaties van het team door de jaren heen te waarborgen. Op organisatorisch niveau is acute beroertezorg dus wel degelijk complex.
Schaalvoordeel
Landelijk speelt de vraag wat het nut is om 93 ziekenhuizen 24-7 in de lucht te houden voor acute beroertezorg, waarin trombolyse soms maar 1 keer per week wordt uitgevoerd. Het verschil in prestaties tussen ziekenhuizen kan worden ondervangen door de zorg regionaal te centraliseren, waarbij schaalvoordeel leidt tot voorspelbaarheid, expertise, focus, logistieke stroomlijning en dus kwaliteit. Zo zal concentratie van zorg de grootste kans bieden voor adequate behandeling, waardoor patiënten niet meer afhankelijk zijn van de prestatie van het ziekenhuis ‘om de hoek’. Met ziekenhuizen die geen trombolyse aanbieden kunnen afspraken worden gemaakt om de patiënten over te nemen na 24 h.
Toekomst
Toekomstig onderzoek zal uitwijzen of, en op welke manier, acute beroertezorg in Nederland verder kan worden georganiseerd om resultaten te verbeteren. We moeten wel vaststellen dat 15 jaar na de introductie van trombolyse nog steeds sprake is van een substantiële onderbehandeling. Nieuwe behandelmethoden, zoals lokale trombectomie, kunnen dit vraagstuk overigens een totaal nieuwe dimensie geven.
Literatuur
-
Kwaliteitsvisie spoedeisende zorg. Zeist: Zorgverzekeraars Nederland; 2013.
-
Lahr MM, Luijckx GJ, Vroomen PC, van der Zee DJ, Buskens E. Proportion of patients treated with thrombolysis in a centralized versus a decentralized acute stroke care setting. Stroke. 2012;43:1336-40. Medline
Artikelinformatie
Organisatie van acute beroertezorg
In hun artikel dd. 24-11-2014 suggereren M.H. Lahr et al. dat een verschil in prestatie tussen ziekenhuizen met betrekking tot trombolyse bij patiënten met een acuut CVA kan worden ondervangen door deze zorg centraal te organiseren. Daarbij gaan zij ervan uit dat niet de trombolysebehandeling op zich, maar de organisatie daarom heen complex is. Wij waarderen hun onderzoek als een schoolvoorbeeld van belangrijk praktijkonderzoek, maar vinden niet dat de conclusies van Lahr et al. noodzakelijkerwijs juist zijn.
Het Flevoziekenhuis is hèt bewijs dat ook een middelgroot perifeer ziekenhuis door een goed georganiseerde samenwerking tussen de vakgroepen SEH, neurologie en radiologie, met duidelijke afspraken volgens een vast stroomschema, uitstekende zorg kan leveren bij de opvang van patiënten met een acuut herseninfarct. Die zorg is als volgt georganiseerd:
Na een voormelding door de Centrale Post Ambulancevervoer wordt de patiënt met een verdenking van een acuut herseninfarct opgevangen op de CT-kamer door een team dat is samengesteld uit een SEH-arts, anios neurologie, SEH-verpleegkundige en röntgenlaborant. Daarbij wordt de dienstdoend neuroloog direct op de hoogte wordt gebracht. Na een korte overdracht door het ambulancepersoneel wordt direct een CT-scan gemaakt. Parallel hieraan wordt een lichamelijk onderzoek verricht en worden gegevens over indicaties en contra-indicaties verzameld. Indien er geen bloeding zichtbaar is op de scan en er sprake is van persisterende significante neurologische uitval, wordt definitief besloten tot het geven van trombolyse. Een ECG wordt op een later tijdstip verricht en een urinekatheter wordt niet gegeven. Vervolgens wordt er maandelijks een overzicht gegeven van de kortste ‘deur tot naald tijden’ (DTNT).
De mediane DTNT voor invoering van het nieuwe protocol was 34 minuten (overigens nog steeds onder de landelijke doelstelling van 35 minuten) en daalde na invoering naar 15,5 minuten.
Zo is gebleken hoe, door goede samenwerking tussen de verschillende disciplines en met enkele eenvoudige aanpassingen in de logistiek, door een enthousiast team in een perifeer ziekenhuis een korte DTNT bereikt kan worden. Samen met een voor perifere ziekenhuizen kenmerkende korte aanrijtijd is de totale ‘begin tot naald tijd’ dermate gunstig dat de door Lahr et al. voorgestelde centrale organisatie van de acute CVA-zorg niet noodzakelijk is en de procedure volgens het Flevoziekenhuis-model toekomstbestendig is.
Nu endovasculaire behandeling voor infarctpatiënten, na verrichting van CT-angiografie, zich aftekent, kan met ons model zeer vroeg behandeld worden en kunnen geselecteerde patiënten voor verdere behandeling naar een centrum doorverwezen worden zonder onnodig tijdverlies. Dit zal in de toekomst op regionale en landelijke schaal geëvalueerd worden in het kader van de landelijke kwaliteitsregistratie, de CVA Benchmark.
drs. Jacqueline Stekelenburg, SEH-arts. dr. Irene Bronner, neuroloog. prof. dr. Martien Limburg, neuroloog. Flevoziekenhuis, Almere
Centralisatie beroertezorg (antwoord auteur)
Wij danken collega’s Stekelenburg, Bronner, en Limburg voor hun reactie op ons opiniestuk over centralisatie van acute beroertezorg.
Uiteraard beamen wij dat er uitstekend presterende regionale ziekenhuizen zijn die volgens thans vigerende inzichten zorg bieden aan patiënten met acute beroerte. Echter, vanuit het helikopterperspectief valt niet te ontkennen dat er bij een decentrale organisatie meer variabiliteit in prestatie zal optreden, en dat daardoor als het ware postcodebehandeling ontstaat. Dat wil zeggen dat uiteindelijk minder patiënten in aanmerking zullen komen voor een effectieve behandeling. Daarnaast valt op dat bij voorstanders van decentrale acute beroertezorg, net zoals bij deze collega’s, vooral de nadruk wordt gelegd op de intrahospitale procestijd en minder op het hele zorgpad. Dit geeft aan dat acute beroertezorg organisatorisch een complexe zorg is waarbij kwaliteit moet worden geborgd door een goed veiligheid en kwaliteitsmanagementsysteem. De vraag is of in het decentrale model hier wel voldoende aandacht voor is. Tot slot dient opgemerkt te worden dat recentelijk werd aangetoond dat trombectomie als nieuwe behandeloptie aan het arsenaal mag worden toegevoegd1. Deze behandeling zal in gespecialiseerde centra, zogenaamde ´comprehensive stroke centers´, plaatsvinden en automatisch tot centralisatie van acute beroertezorg leiden. De vigerende inzichten moeten derhalve worden herzien, hetgeen een aangepast organisatiemodel zal vergen.
Dr. Maarten M.H. Lahr, onderzoeker
Dr. Gert-Jan Luijckx, neuroloog
Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Neurologie, Groningen.
Mede namens de onderzoeksgroep,
Durk-Jouke van der Zee, bedrijfskundige en onderzoeker afdeling operations (Rijksuniversiteit Groningen, Groningen).
Erik Buskens, hoogleraar medical technology assessment (UMCG, afd. Epidemiologie en programmadirecteur ‘Healthy Ageing’ (Rijksuniversiteit Groningen, Groningen).
Referenties
1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à Nijeholt GJ, Boiten J, Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intra-arterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan;372(1):11-20.