Chronische insomnie: niet altijd psychofysiologisch

Inleiding

Slapeloosheid (insomnie) is een van de meest voorkomende medische klachten.1 Men spreekt van chronische insomnie als iemand langer dan 6 maanden gedurende meer dan 2 nachten per week niet in slaap valt, frequent wakker wordt of te vroeg ontwaakt.2 In Nederland lijdt circa 33% van de volwassen bevolking aan insomnie. Van de patiënten met insomnie presenteert 21,4% zich met slaapproblemen bij de huisarts; 74% van de patiënten die zich voor de eerste keer meldt bij de huisarts met slaapklachten krijgt slaapmedicatie voorgeschreven.1 Bij 40-70% van de patiënten blijft de insomnie langer dan 6 maanden bestaan (chronische insomnie). Chronische insomnie en langdurig slaapmiddelengebruik kunnen leiden tot ziekteverzuim en ongevallen bijvoorbeeld in het verkeer. Daarnaast is insomnie geassocieerd met het metabole syndroom, hypertensie en hart- en vaatziekten.3-5

Chronische insomnie kan een organische oorzaak hebben zoals het obstructieve-slaapapneusyndroom, 'restless legs'-syndroom, 'periodic limb movement disorder', bruxisme (tandenknarsen of kaakklemmen), narcolepsie of parasomnie (vreemde gedragingen in de slaap).2 Bij ongeveer de helft van de patiënten met chronische insomnie is sprake van een niet-organische oorzaak, dat wil zeggen: van een psychofysiologische, idiopathische of chronobiologische insomnie.2 Het onderscheid tussen psychofysiologische en idiopathische insomnie wordt gemaakt op grond van de anamnese: psychofysiologische insomnie ontstaat in de loop van het leven, terwijl idiopathische insomnie al vanaf zeer jonge leeftijd aanwezig is. Onder chronobiologische insomnie wordt een verschoven dag-nachtritme verstaan. Men kan pas van niet-organische insomnie spreken als organische oorzaken, zoals slaapapneu of het restless legs-syndroom, zijn uitgesloten.2

Patiënten met chronische insomnie of met duidelijke aanwijzingen voor organische insomnie worden vaak doorverwezen naar een slaapcentrum. In het Amsterdam WaakSlaapCentrum, een tertiair slaapcentrum, worden bij vrijwel alle patiënten een uitgebreide slaapanamnese en polysomnografie (PSG) verricht. PSG is een slaaponderzoek waarbij verschillende fysiologische parameters tijdens de slaap worden bepaald. De ervaring leert ons dat PSG soms onverwachte bevindingen oplevert. PSG is een betrouwbaar onderzoek dat eigenlijk geen contra-indicaties kent. Het enige nadeel is dat er iets meer slaapfragmentatie kan ontstaan door de aanwezigheid van sensoren op het lichaam en door de vreemde omgeving waarin de patiënt de nacht doorbrengt. PSG is wel tijdrovend en kostbaar. Het is van belang te weten of dit onderzoek eventueel achterwege gelaten kan worden als er op basis van een uitgebreide slaapanamnese een verdenking is op niet-organische insomnie.

Het eerste doel van deze studie was het onderzoeken van de waarde van een gerichte slaapanamnese als diagnostische test voor het maken van een onderscheid tussen organische en niet-organische insomnie, met PSG als gouden standaard. Het tweede doel was te exploreren of er groepen patiënten te identificeren zijn bij wie de kans op een niet-organische insomnie dusdanig groot is dat aanvullende diagnostiek achterwege gelaten kan worden.

Patiënten en methoden

We verrichtten een retrospectief onderzoek bij in Nederland woonachtige mensen van 18 jaar of ouder die door de huisarts of specialist waren verwezen naar het Amsterdam WaakSlaapCentrum met een slaapprobleem (organisch of niet-organisch) en die voor de eerste keer PSG ondergingen in de periode 1 januari 2010-31 december 2010. Exclusiecriteria waren leeftijd < 18 jaar, een onduidelijke anamnese door taalbarrière of cognitieve stoornissen, en een PSG-uitslag op basis waarvan geen duidelijke diagnose kon worden gesteld door storing of een te korte slaaptijd (minder dan 2-4 h, afhankelijk van de indicatie).

We vergeleken de gegevens uit de anamnese en de waarschijnlijkheidsdiagnose na het afnemen van de anamnese in het tertiaire slaapcentrum met de uiteindelijke uitslag van de PSG, met als doel de sensitiviteit, de specificiteit, en de positief en negatief voorspellende waarde van de anamnese te bepalen.

Vervolgens probeerden we een groep patiënten te identificeren bij wie PSG achterwege gelaten kon worden. Hiertoe vergeleken we binnen de groep van patiënten met een verdenking op psychofysiologische insomnie de patiëntkenmerken tussen de patiënten met als uiteindelijke diagnose 'niet-organische (psychofysiologische) insomnie' en patiënten met als uiteindelijke diagnose 'organische insomnie'. Ook bekeken we een combinatie van 3 factoren, waarbij we de volgende grenswaarden gebruikten: een BMI < 25 kg/m², geen hypersomnolentie ('Epworth sleepiness scale'-score < 10) en leeftijd (gezien de gemiddelde leeftijd van 44 jaar keken we naar een afkappunt van 40 en van 45 jaar).

Anamnese

In de anamnese werd op gestandaardiseerde wijze door een getrainde slaapexpert gevraagd naar slaaptijden, slaapfragmentatie, het wakker worden tijdens de slaap ('awakening'), slaperigheid en functioneren overdag, belangrijke levensgebeurtenissen ('major life events'), stress, depressieve gevoelens en andere psychiatrische aandoeningen in de voorgeschiedenis, verschijnselen die passen bij het obstructieve-slaapapneusyndroom, verschijnselen van het restless legs-syndroom en bijzondere gedragingen in de slaap. Naast de anamnese noteerden we de lengte, het gewicht en de medicatie.

Polysomnografie

De PSG werd geregistreerd met apparatuur van Compumedics type Siësta. Gespecialiseerde laboranten klinische neurofysiologie voerden de analyse van de PSG handmatig uit volgens de methode vanRechtschaffen en Kales,6 en volgens de criteria van de American Academy of Sleep Medicine uit 2007 met de software Profusion PSG 3. De apparatuur voldeed aan de kwaliteitseisen volgens het CE-keurmerk nummer 0123 en mag daarmee betrouwbaar en valide worden genoemd.

Bij ieder PSG noteerden we de apneu-hypopneu-index, respiratoire-'arousal'-index, snurkindex, 'periodic limb movement'-index, 'periodic limb movement arousal'-index, spontane-arousal-index en spontane-arousal-index in REM-slaap.

Diagnoses

We stelden de diagnose 'obstructieve-slaapapneusyndroom' bij een apneu-hypopneu-index > 5. Als de respiratoire-arousal-index ≥ 5 maar de apneu-hypopneu-index < 5 is, is er sprake van een ademhalingsgerelateerde slaapstoornis: het 'upper airway resistance'-syndroom.2 Een periodic-limb-movement-arousal-index > 5 of een periodic-limb-movement-index > 15 bevestigt de diagnose 'periodic-limb-movement-disorder'. Bij bruxisme is een verhoogde spieractiviteit te zien van de M. masseter en de M. temporalis met PSG, vaak met korte wekprikkels ('arousal') tot gevolg.2 Een korte REM-latentietijd en een gefragmenteerde slaap zijn aanwijzingen voor de aanwezigheid van narcolepsie.2

Spontane arousals zijn arousals waarvoor geen organische oorzaak kan worden gevonden. Een apneu-hypopneu-index < 5, een respiratoire-arousal-index < 5, een periodic-limb-movement-index < 15, een periodic-limb-movement-arousal-index < 5, een bruxisme-arousal-index < 5 én de afwezigheid van vreemde gedragingen tijdens de slaap sluiten een organische insomnie uit. De diagnose 'niet-organische insomnie' wordt gesteld op basis van de klachten en door het uitsluiten van arousals met een organische oorzaak.2

Statistische analyse

Om de voorspellende waarden, de sensitiviteit en de specificiteit van de anamnese te kunnen berekenen ten aanzien van niet-organische insomnie werden de werkdiagnoses die waren gesteld op basis van de anamnese gedichotomiseerd: een groep met anamnestisch aanwijzingen voor een organische oorzaak van insomnie en een groep zonder aanwijzingen voor organische insomnie. Ook de uiteindelijke diagnose die werd gesteld op grond van PSG werd op deze manier gedichotomiseerd. Vervolgens maakten we een 2x2-tabel. De data werden geanalyseerd met SPSS 17.0.

Resultaten

In totaal werden 840 patiënten verwezen van wie we 767 (361 mannen en 406 vrouwen, respectievelijk 47,1 en 52,9%) includeerden. Bij 303 patiënten (39,5%) waren er anamnestisch geen aanwijzingen voor organische insomnie (tabel 1); dit betrof 107 mannen en 196 vrouwen. Bij 464 patiënten (60,5%) waren er anamnestisch wel aanwijzingen voor een organische insomnie; dit betrof 254 mannen en 210 vrouwen.

Bij 24,8% (n = 75; 40 mannen en 35 vrouwen) van de 303 patiënten bij wie er anamnestisch geen aanwijzingen waren voor een organische oorzaak, liet PSG een organische oorzaak zien voor de insomnie (zie tabel 1). De meerderheid van deze patiënten (n = 62) had een ademhalingsgerelateerde slaapstoornis: 13,2% van de 303 patiënten had het obstructieve-slaapapneusyndroom en 5,6% had het upper-airway-resistance-syndroom. 12 patiënten hadden periodic-limb-movement-disorder (4%) en 5 een combinatie van periodic-limb-movement-disorder en een ademhalingsgerelateerde slaapstoornis (1,7%) (tabel 2).

Bij 139 van de 464 patiënten (30,0%) bij wie er in de anamnese aanwijzingen waren voor een organische insomnie, toonde PSG geen organische slaapstoornis (zie tabel 1). Uitgaande van de PSG als gouden standaard heeft een gestandaardiseerde slaapanamnese, zoals verricht in het Amsterdam WaakSlaapCentrum, dus een sensitiviteit van 62,1%, een specificiteit van 81,3%, een positief voorspellende waarde van 75,2% en een negatief voorspellende waarde van 70,0% voor het vaststellen van een psychofysiologische insomnie.

De kenmerken van patiënten met verdenking op een psychofysiologische insomnie zijn weergegeven in tabel 3. Patiënten bij wie na de PSG – onverwacht – toch de diagnose 'organische insomnie' werd gesteld waren gemiddeld ouder, waren vaker man, hadden een hogere Epworth-sleepiness-scale-score, hadden vaker een psychiatrische aandoening in de voorgeschiedenis en gebruikten vaker medicatie die de slaap beïnvloedt.

Van de 68 patiënten (22,4%) met een leeftijd < 40 jaar, met een BMI < 25 kg/m² en zonder overmatige slaperigheid (Epworth-sleepiness-scale-score < 10) had slechts 1 patiënt – onverwacht – een parasomnie. Er werd in deze groep geen slaapademhalingsstoornis gevonden. Bij een leeftijd < 45 jaar (n = 87) zouden er 2 patiënten met het obstructieve-slaapapneusyndroom gemist worden.

Beschouwing

Algemeen wordt aangenomen dat aanvullend onderzoek overbodig is bij patiënten met aanwijzingen voor een psychofysiologische oorzaak van insomnie. De sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden van een uitgebreide slaapanamnese in een tertiair slaapcentrum blijken echter laag. Een vijfde van de patiënten met een verdenking op een niet-organische insomnie had een slaapademhalingsstoornis. Bij deze patiënten kan misplaatst gebruik van benzodiazepines levensbedreigend zijn.

Onze bevindingen suggereren dat polysomnografie meestal noodzakelijk is voor een juiste diagnose, ook bij patiënten met een klinische verdenking op een niet-organische insomnie. Slechts bij een geselecteerde groep patiënten kan worden overwogen aanvullende diagnostiek achterwege te laten gezien de hoge voorafkans op een niet-organische insomnie. Kleinschalig onderzoek naar het herkennen van insomnie in de eerste lijn laat zien dat de diagnostische waarde van de anamnese voor de oorzaak van insomnie laag is.7,8 Vragenlijsten zijn vaak ontworpen voor het herkennen van een slaapstoornis en niet voor het achterhalen van de oorzaak.7,9-11 Onderzoek met PSG bij patiënten met het chronische-vermoeidheidssyndroom toonde bij 24-69% een slaapstoornis, zoals het obstructieve-slaapapneusyndroom of periodic-limb-movement-disorder.7,12 Er wordt niet beschreven of in de anamnese naar verschijnselen van organische insomnie was gevraagd, maar omdat er geen onderliggende pathologische afwijkingen bij deze groep aanwezig zouden moeten zijn, is de slaapstoornis een onverwachte bevinding.

In eerdere studies bleek dat klinische gegevens niet voldoende voorspellend zijn om periodic-limb-movement-disorder uit te sluiten.12-14 Ook is beschreven dat de klinische presentatie van patiënten met psychofysiologische insomnie niet te onderscheiden is van die van patiënten met psychofysiologische insomnie gecombineerd met het obstructieve-slaapapneusyndroom. In al deze onderzoeken wordt geadviseerd om aanvullend onderzoek te doen bij patiënten met insomnie.

Sterke en zwakke punten

Een sterk punt van ons onderzoek is dat er een gestructureerde vragenlijst werd afgenomen door een getrainde slaapspecialist en dat alle patiënten een PSG ondergingen. Dit heeft ertoe geleid dat we een subgroep van patiënten hebben kunnen identificeren bij wie PSG eventueel achterwege gelaten kan worden.

Een beperking is dat de conclusies voornamelijk betrekking hebben op de anamnese in een tertiair centrum. Dit betreft een geselecteerde groep, omdat patiënten die al door de huisarts geholpen werden met slaaphygiëne-adviezen en al dan niet psychologische begeleiding niet werden doorverwezen. Het percentage patiënten bij wie een organische oorzaak van de insomnie niet onderkend wordt, is daarom vermoedelijk lager in de huisartsenpraktijk dan in een slaapcentrum.

Een tweede tekortkoming is het ontbreken van een heteroanamnese. Met name voor slaapapneu hangt de betrouwbaarheid van de anamnese voor een groot deel af van het al dan niet beschikbaar zijn van een heteroanamnese. Bij alleenstaande patiënten zal hierdoor mogelijk eerder een niet-organische insomnie vermoed worden.

Ten slotte zijn de gevolgen van een foutieve diagnose nog niet duidelijk. De kosten die een verkeerde diagnose met zich meebrengt zijn lastig te berekenen. Er zou moeten worden gekeken naar ziekteverzuim door de slaapstoornis, comorbiditeit, mortaliteit, en ongevallen al dan niet in het verkeer door onbehandelde of onjuist behandelde slaapstoornissen. Dit viel buiten het doel van het huidige onderzoek.

Conclusie

Door alleen een gerichte slaapanamnese zonder aanvullend slaaponderzoek te verrichten zou een kwart van de verwezen patiënten met chronische insomnie niet de juiste diagnose en behandeling krijgen. Bij patiënten met slaapademhalingsstoornissen kan misplaatst gebruik van benzodiazepines zelfs levensbedreigend zijn. Het verdient dan ook aanbeveling om patiënten met chronische insomnie door te verwijzen naar een geaccrediteerd algemeen slaapcentrum voor polysomnografie. Een uitzondering hierop vormt de groep patiënten zonder anamnestische aanwijzingen voor een organische slaapstoornis, jonger dan 40 jaar, met een BMI < 25 kg/m² en zonder hypersomnolentie. Bij hen kan na een gerichte anamnese, bij voorkeur door een slaapdeskundige, overwogen worden een PSG achterwege te laten.