Samenvatting
Evidencebased richtlijnen beschrijven de optimale toepassingsvolgorde van de verschillende klassen bloedglucoseverlagende geneesmiddelen (BGVG’s) bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2).
Van de patiënten met DM2 heeft 20-40% een verminderde nierfunctie.
De richtlijnen houden geen rekening met het effect van een verminderde nierfunctie op de toepasbaarheid van individuele BGVG’s.
Een verminderde nierfunctie beïnvloedt niet alleen de farmacokinetiek van BGVG’s, maar ook het glucosemetabolisme.
De beoordeling van de toepasbaarheid van individuele BGVG’s moet niet alleen plaatsvinden aan de hand van de farmacokinetische eigenschappen, maar ook van de klinische ervaring.
Bij patiënten met DM2 en een klaring van 60 ml/min/1,73m2 of meer kunnen alle BGVG’s in de gebruikelijke dosering worden toegepast.
Bij een klaring van minder dan 60 ml/min/1,73m2 zijn bepaalde individuele BGVG’s gecontra-indiceerd, terwijl van anderen de dosering moet worden aangepast.
Een beperkt aantal BGVG’s kan onafhankelijk van de nierfunctie worden gedoseerd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie
Assink M.A.J.et al. doen aanbevelingen voor de behandeling van DM2 bij patiënten met verminderde nierfunctie. Gesteld wordt dat men voor doseringsadviezen bij verminderde nierfunctie het SPC, Farmacotherapeutisch Kompas of G-Standaard raadpleegt. Volgens de auteurs zijn deze bronnen vaak weinig concreet of achterhaald. De auteurs zijn blijkbaar niet op de hoogte van het feit dat de adviezen voor dosisaanpassingen in de G-Standaard afkomstig zijn van een multidisciplinaire werkgroep van de KNMP met vertegenwoordiging van het NHG, bestaande uit een internist-nefroloog, een klinisch geriater, apothekers en ziekenhuisapothekers. Deze werkgroep heeft voor ong. 600 in Nederland verkrijgbare geneesmiddelen adviezen opgesteld, voor zover mogelijk gebaseerd op primaire studies. De adviezen variëren van 'Geen actie nodig' tot uitgebreide doseringsaanpassingen en worden doorlopend geactualiseerd op basis van nieuwe literatuur.
De adviezen zijn via de G-Standaard geïmplementeerd in de diverse elektronische medicatiebewakingssystemen en zijn breed geaccepteerd. In deze systemen zijn ook risicoanalyses te raadplegen. In een risicoanalyse wordt de gebruikte literatuur beschreven, alsook de argumenten die hebben meegespeeld bij de totstandkoming van het advies en de weging van de onderbouwing. Hierdoor is de transparantie van de adviezen maximaal. De adviezen zijn ook beschikbaar in het zakboekje 'Verminderde nierfunctie. Doseringsadviezen voor geneesmiddelen, editie 2014.'
De auteurs hebben voor de in Nederland verkrijgbare bloedglucoseverlagers de SPC-teksten geraadpleegd en de farmacokinetische eigenschappen in klinische studies bij patiënten met nierfunctiestoornissen nagezocht.
Het is jammer dat de auteurs de adviezen van de werkgroep niet hebben meegenomen. De informatie in de tabel wijkt voor enkele geneesmiddelen af van de onderbouwde adviezen van de werkgroep. De adviezen in de tabel zullen bovendien op termijn zijn achterhaald. Het is naar onze mening eenvoudiger en efficiënter om de multidisciplinair vastgestelde en voortdurend geactualiseerde adviezen van de werkgroep te volgen via de G-Standaard aangezien deze ook in de voorschrijf- en apotheeksystemen worden gebruikt.
Namens de Werkgroep Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie
Mw. drs. E.A. van Dijk, ziekenhuisapotheker, VieCuri Medisch Centrum, Venlo (voorzitter)
Prof. dr. T. van Gelder, internist-nefroloog, klinisch farmacoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Prof. dr. D.J. Touw, ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog/toxicoloog ERT, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
Mw. B.M. Wensveen, KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum, Den Haag (secretaris)
Glucoseverlagers bij slechte nierfunctie (auteurs)
Wij danken collegae van Dijk et al voor hun reactie op ons artikel. Het is goed dat er op verschillende manieren aandacht is voor de invloed van nierfunctie op de toepasbaarheid en dosering van medicatie bij patiënten met een verminderde nierfunctie. De Werkgroep Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie levert hieraan een belangrijke bijdrage in de vorm van de G-standaard. Helaas zijn de adviezen van de G-standaard momenteel in veel ziekenhuizen en praktijken lastig toegankelijk. Met ons artikel hebben wij toepasbaarheid en dosering van bloedglucose verlagende geneesmiddelen (BGVG) bij patiënten met een verminderde nierfunctie op een toegankelijke en overzichtelijke manier onder de aandacht gebracht bij een breed publiek. Daarnaast hebben wij deze adviezen gedaan in de context van de positionering van de verschillende individuele BGVG middelen in de belangrijkste nationale en internationale behandelrichtlijnen. Door het combineren van deze behandelrichtlijnen met de toepasbaarheid en doseringsadviezen van de BGVG in een tabel, hebben wij geprobeerd de dokter in de praktijk van dienst te zijn.
Vanzelfsprekend kunnen de adviezen in ons artikel in de toekomst gedateerd raken, niet alleen door veranderingen in de richtlijnen en de introductie van nieuwe geneesmiddelen, maar ook door nieuwe inzichten ten aanzien van de toepasbaarheid en dosering van BGVG bij patiënten met een verminderde nierfunctie. Dat geldt natuurlijk voor elk document dat over dit onderwerp wordt uitgegeven.
Drs. Marijke A.J. Assink, internist-nefroloog i.o.
Drs. Alferso C. Abrahams, internist-nefroloog
Dr. Maarten B. Rookmaaker, internist-nefroloog
Universitair Medisch Centrum Utrecht, afdeling nefrologie en hypertensie