Samenvatting
Bij een tamelijk groot deel (10-30%) van de patiënten die antihypertensiva slikken, blijkt de hypertensie therapieresistent: zelfs met 3 antihypertensiva lukt het niet de bloeddruk voldoende omlaag te krijgen.
De gemiddelde nachtelijke bloeddruk is een sterkere voorspeller van cardiovasculaire gebeurtenissen dan de bloeddruk overdag.
Antihypertensiva hebben meer effect op de nachtelijke bloeddruk als men ze ’s avonds inneemt dan bij toediening ’s ochtends, terwijl de bloeddruk overdag weinig verandert.
Het precieze werkingsmechanisme hiervan is nog niet ontrafeld, maar gerandomiseerd niet-geblindeerd onderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd dat deze zogeheten ‘chronotherapie’ het cardiovasculaire risico bij bepaalde groepen patiënten inderdaad verlaagt. De auteurs achten dit een veelbelovende strategie voor patiënten met therapieresistente hypertensie bij wie de normale nachtelijke bloeddrukdaling niet optreedt.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Bloeddrukpillen 's avonds innemen?
Riksen en Deinum leggen uit dat het s’avonds innemen van antihypertensieva een sterkere nachtelijke bloeddrukdaling kan geven en suggereren dat grote groepen hypertensiepatiënten hier voordeel van zouden kunnen ondervinden. Ik heb wat bedenkingen tegen deze argumentatie. Sterker, ik denk t zelfs riskant kan zijn de suggestie over te nemen.
De algemene achtergrond is dat ik mij zorgen maak over mogelijke risico’s verbonden aan lage nachtelijke diastolische bloeddruk (DBP). Als je ziet hoe laag de DBP vooral bij ouderen soms al in de spreekkamer is, dan hou je je hart vast hoe laag het in de late nacht is, zo tegen de periode aan dat de meest infarct-kwetsbare periode aanbreekt.
Vermoedelijk treedt nachtelijke diastolische hypotensie vooral op bij ouderen met stijve vaten, krappe office-DBP en misschien bepaalde typen antihypertensiva.
Zou een lagere BP in de nacht misschien helemaal niet zo gunstig kunnen zijn als de auteurs beweren? Ik denk dat dat zeker een mogelijkheid is, want:
Al met al zou ik daarom de (impliciete) aanbeveling in het artikel niet durven volgen bij bv ouderen (bijvoorbeeld >70 jaar) met een office-DBP van, bijvoorbeeld, <80-85 mmHg. En ja, dat is een enorm groot deel van de hypertensiepopulatie.
Yvo Smulders, hoogleraar interne VUMC
Bloeddrukpillen 's morgens of 's avonds (auteurs)
Naar aanleiding van ons artikel "antihypertensiva: beter 's avonds dan 's ochtend?" uit Yvo Smulders zijn zorgen over de mogelijke risico’s die verbonden zijn aan een lage nachtelijke diastolische bloeddruk, met name bij ouderen.
Wij delen zijn zorg over nachtelijke diastolische hypotensie, met name bij ouderen. De laatste paragraaf van ons artikel weerspiegelt dezelfde zorg en we hebben ook nadrukkelijk gesteld dat wij avonddoseren van antihypertensiva alleen zouden overwegen bij patienten bij wie door middel van 24-uurs bloeddrukmeting is vastgesteld dat de nachtelijke daling niet optreedt.
Toch hadden we misschien iets duidelijker kunnen zijn door een scherper onderscheid te maken tussen jongere en oudere patienten met een therapieresistente hypertensie en door voorbeelden te geven. Als we als voorbeeld nemen een oude patient met een dagbloeddruk van 170/70 mm Hg en een nachtbloeddruk van 170/70 m Hg zullen weinig clinici - wij zeker niet - geneigd zijn om deze bloeddruk verder te verlagen, zeker bij manifest (krans)vaatlijden, laat staan de aandacht op de nachtelijke bloeddruk te richten. Als bij zo'n oude patient daarentegen de dag- en de nachtbloeddruk 170/100 mm Hg zouden zijn, d.w.z. qua vaten een wat jongere patient, dan zou 's avonds innemen van de medicatie wellicht wel een mogelijkheid zijn.
En als de dagbloeddruk 170/100 mm Hg en de nachtbloeddruk 170/70 mm Hg zouden zijn? Dit komt naar onze indruk weinig voor, maar zou dat wel het geval zijn, dan zullen ook onervaren bloeddrukbehandelaars niet alleen maar de systolische bloeddruk betrekken in hun overwegingen om de medicatieinname naar de avond te verschuiven. De literatuur voor dit artikel betreft voornamelijk, zoals je aangeeft, een jongere patientengroep. Hier is veel winst te behalen en mogelijk dus ook door veranderen van innametijdstippen. Zoals in ons artikel beschreven, zou dit wel nog bewezen moeten worden in een goed opgezette trial.
Niels Riksen
Jaap Deinum
Internisten-vasculair geneeskundigen
Radboudumc Nijmegen