Eerder in het NTvG werd in 2 artikelen onafhankelijk van elkaar beschreven dat minder dan de helft van de patiënten na een hartinfarct instroomt in een zogenoemd hartrevalidatieprogramma.1,2 De auteurs baseerden dit op een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg uit 2010. Daaruit bleek tevens dat veel instellingen de leefstijlbegeleiding niet uitvoeren conform de richtlijn ‘Hartrevalidatie’, ondanks wetenschappelijk bewijs dat een dergelijk programma leidt tot een lagere mortaliteit en tot een afname van nadelige psychosociale gevolgen als het wordt toegepast bij patiënten na een hartinfarct.
Zorgwekkend beeld
Net als patiënten na een hartinfarct hebben patiënten na een TIA of herseninfarct een verhoogd cardiovasculair risico.3 Dit risico kan aanzienlijk worden verlaagd als men zich ook bij deze patiënten richt op secundaire preventie.4 Adviezen ten aanzien van de medicamenteuze behandeling van patiënten na een TIA of herseninfarct zijn vastgelegd in verschillende nationale en internationale richtlijnen.5 Als het…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Wie zorgt voor Secundaire preventie na TIA of CVA?
Grappig dat dit betoog komt op het moment dat de huisartsen juist vinden dat het cardiovasculair risicomanagement, zoals dat zo fraai heet, voor hun rekening moet komen. En dus helemaal niet bij de neuroloog of het ziekenhuis. Hebben we net overal(?) CVA-verpleegkundigen en secundaire preventie poli's opgezet, of het mag al niet meer. Als het klopt, dan mag ik wel nog een risicoprofiel opstellen, maar dat is het dan ook. Ik moet de verdere behandeling aan de huisarts over laten.
Wil Hoefnagels, neuroloog, Ziekenhuis Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen
Preventie na CVA
Met de auteurs delen wij de overtuiging dat secundaire preventie na myocardinfarct en herseninfarct middels medicatie en leefstijlbegeleiding van groot belang is. Wat wij missen in het artikel is echter de grote rol die huisartsenpraktijken bij dit deel van de nazorg spelen. De zorgwekkende cijfers over de implementatie van ‘post-stroke’ richtlijnen dateren uit 2006. Sindsdien is er echter veel veranderd in de manier waarop de huisarts zich ontfermt over deze patiëntengroep. Sinds vele jaren zijn in huisartsenpraktijken praktijkondersteuners, actief in de programmatische zorg voor type II diabeten. Onder supervisie van de huisarts voeren zij de hierbij horende behandelmodaliteiten uit. Hieronder vallen, naast het nastreven van goede glucoseregulatie, het medicamenteus behandelen van de andere cardiovasculaire risicofactoren, het bevorderen van een goede leefstijl, en stoppen-met-roken interventies. Kenmerkend voor de huisartsenzorg is dat de behandeling continu, integraal en persoonsgericht is. Het overgrote deel van de praktijkverpleegkundigen heeft een opleiding motiverende gespreksvoering achter de rug en past die dagelijks lege artis toe.
De diabetes zorg heeft inhoudelijk grote overlap met de secundaire preventiezorg zoals de neurologen uit het Sint Lucas Andreas ziekenhuis die wensen voor hun patiënten. In Amsterdam levert, onder andere door het ACT-project (Amsterdams Cardiovasculair Traject, www.act020.nl) een meerderheid van de huisartsenpraktijken deze zorg al voor niet-diabeten met een doorgemaakte hartvaatziekte. Met alle Amsterdamse ziekenhuizen, inclusief het Sint Lucas Andreasziekenhuis, zijn duidelijke afspraken gemaakt over wie wat doet in de zorg rondom CVR patiënten. Over het algemeen verwijzen Amsterdamse neurologen hun herseninfarctpatiënten terug naar de huisarts voor de secundaire preventiezorg. Betreurenswaardig is het dat de auteurs bij het schrijven van hun artikel het bestaan van deze transmurale afspraken al weer vergeten lijken te zijn. Er is nog veel werk te verzetten voordat eerste en tweede lijn een effectief co-behandelaarschap voor deze groep weten te realiseren.
Marije Holtrop, huisarts, Huisartsenpraktijk Sieben en Holtrop
Joan Boeke, huisarts, Huisartsenpraktijk Postjesweg
Amsterdam
Hersenrevalidatie na herseninfarct (antwoord auteurs)
Wij willen de huisartsen Holtrop en Boeke bedanken voor hun reactie op ons commentaar in het NTvG.
In tegenstelling tot wat de huisartsen in hun reactie suggereren vinden wij de rol die de huisarts speelt in de chronische zorg voor van patiënten na een TIA of herseninfarct met betrekking tot secundaire preventie van groot belang. De insteek van ons commentaar was dan ook niet om een oproep te doen om de nazorg voor patiënten na een TIA of herseninfarct in het geheel te verplaatsen van de eerste naar de tweede lijn. Wij ondersteunen volledig en hebben actief meegewerkt aan het Amsterdams Cardiovasculair Traject (ACT) en sluiten ons volledig aan bij het adagium "in de tweede lijn wat moet, in de eerste lijn wat kan" uit de reactie van collega van Duijn. Wij wezen alleen op het feit dat in tegenstelling tot patiënten die een hartinfarct hebben doorgemaakt er voor patiënten na een TIA of herseninfarct geen gestructureerd programma is, terwijl er grote overlap is als het gaat om onderliggende vasculaire risicofactoren. Zo krijgen patiënten na een TIA of herseninfarct geen ‘beweegprogramma’ aangeboden. Daarnaast zou er ons inziens zowel in de eerste als de tweede lijn meer aandacht moeten zijn voor de cognitieve stoornissen die veelvuldig voorkomen bij patiënten na een TIA of herseninfarct, hetgeen soms bij de wat meer op diabetes mellitus en cardiale aandoeningen georiënteerde CVRM-zorg wellicht onvoldoende aan bod komt. Om deze reden doen wij in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis op dit moment onderzoek naar het effect van lichaamsbeweging bij patiënten na een TIA of licht herseninfarct op cognitie en op het secundaire preventie eindpunten. Wij delen de mening van gewaardeerde collega’s dat er is nog veel werk te verzetten is voordat eerste en tweede lijn een effectief co-behandelaarschap voor deze groep weten te realiseren. Dit lijkt ons dan ook een uitstekend moment om de banden tussen eerste en tweede lijn verder aan te halen.
Drs. Sander M. van Schaik, aios neurologie
Dr. Renske M. van den Berg-Vos, neuroloog
Prof. dr. Henry C. Weinstein, neuroloog
Preventie na CVA
Terecht geven Van Schaik et al in hun artikel aan dat secundaire preventie na een CVA (en TIA) een nieuw atherosclerotisch event vaak kan vookomen. De vraag is evenwel wie daar het meest geschikt voor is.
Holtrop en Boeke geven in hun reactie aan dat cardiovascualair risicomanagement zeer wel plaats kan vinden in de vandaag de dag hiervoor uitstekend geoutilleerde eerste lijn (met de huisartsen inclusief praktijkondersteuners, fysiotherapeuten, diëtistes en apothekers).
Dit geldt niet alleen voor patiënten zonder , maar zeker ook voor patiënten met hart- en vaatziekten, dus ook na een CVA.
Collega Hoefnagels reageert wat zuur. Het gaat er echter niet om wie wat mag in het kader van CVRM, maar welke zorg waar het beste thuis hoort. Hierbij geldt het adagium: "in de tweede lijn wat moet, in de eerste lijn wat kan."
De door overheid en beroepsgroepen gesteunde beleidslijn om in het kader van het betaalbaar houden van de zorg, behandeling en controle te verschuiven naar de eerste lijn past dan ook geheel in deze visie.
Gelukkig worden in het gehele land steeds meer transmurale afspraken gemaakt (en gevolgd!) waarin deze zaken goed geregeld worden: behandeling van het event in de tweede lijn en opstellen van het risicoprofiel en CVRM in de eerste lijn.
Huug van Duijn, huisarts en kaderarts hart- en vaatziekten i.o.