De gezondheidszorg in Nederland staat voor een aantal forse uitdagingen. We worden geconfronteerd met vergrijzing van de bevolking en met toename van de zorgconsumptie. De kwaliteit van zorg moet omhoog en tegelijkertijd moeten de kosten, die in 2011 90 miljard euro bedroegen, naar beneden. Een recente publicatie van het Centraal Planbureau laat zien dat het aandeel van zorg in het bruto binnenlands product nu 13% bedraagt en zal stijgen tot 31% in 2040.1 Dit is een doemscenario en daarom is het noodzakelijk snel tot verantwoorde keuzes te komen. Is ‘centralisatie’ het toverwoord dat als een ‘deus ex machina’ over de zorg kan neerdalen, of is het slechts één van de elementen om tot verbetering en beheersbaarheid te komen?
Onlangs publiceerde het Journal of the American Medical Association een artikel waarin de implementatie van gespecialiseerde centra (‘centers of excellence’, COE’s) voor bariatrische chirurgie werd geëvalueerd aan de hand van klinische…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Verbetering en beheersbaarheid van de zorg
Helder geschreven opiniestuk. In de notendop passeren uitkomstregistraties, de volumenormen, patiëntgebonden uitkomsten en de kosten de revue. De eenzijdige nadruk op volumenormen wordt terecht ter discussie gesteld. In 2007 is al betoogd dat volumenormen zijn ingesteld omdat, statistisch gezien, niet aangetoond kan worden dat ziekenhuizen met een laag volume ook goed zouden kunnen presteren.(1)
De boodschap van het stuk was dat we een transparante uitkomstregistratie (=audit) moeten aanleggen. Daar is ook geen discussie meer over. Ook een aantal vooraanstaande chirurgen in Nederland hebben hier door middel van een open brief op aangedrongen en gewaarschuwd voor het feit dat als je de nadruk te eenzijdig op volume legt dat er dan expertise in de directe regio verloren kan gaan. Dit zou een contraproductief effect genereren, ook voor de patiënt.(2)
Jammer is dat in het stuk de kostenbeheersing nauwelijks aan bod komt. Sinds de introductie van de marktwerking en de patiënt “een onuitputtelijke bron van inkomsten” is geworden zijn de kosten dusdanig ontploft dat ik had gehoopt dat collega Eddes hier misschien een oplossing voor had.
Dat patiënt gebonden en - ervaren uitkomstmaten (PROMS) belangrijk zijn onderschrijf ik. Toch moeten we daar ook niet te hooggespannen verwachtingen van hebben. Onlangs hebben wij in 9 vaatchirurgische centra hiermee ervaring opgedaan. In samenwerking met ACHMEA zijn bij enkele honderden patiënten met perifeer vaatlijden (PAV) voor en na de behandeling vragenlijsten afgenomen. Deze vragenlijsten waren in wetenschappelijk onderzoek gevalideerd: Walking Impairment Questionnaire (WIQ) en de VascuQol (VQ). Teleurstellend was dat er slechts minstens 1 vraag ingevuld bij 38% van de WIQ in 63% van de VQ. Na hulp van dokter of poliassistente verbeterde dit tot respectievelijk 72% en 75%. Bij slechts 38% van de patiënten was zowel de voor- als nameting ingevuld voor een zinvolle analyse. Opvallend was dat de patiënten die een vroege interventie hadden gehad (=kosten) beter scoorden dan de patiënten die met looptraining waren behandeld. De patiënttevredenheid zou hier dus tot hogere kosten lijden. Patiënten met PAV lijken dus niet zo geschikt voor PROMS.
Anco Vahl, vaatchirurg, OLVG
Verbetering en beheersbaarheid van de zorg (antwoord auteur)
Graag geef ik een aanvulling op de reactie van Anco Vahl die terecht opmerkt dat de kostenbeheersing middels uitkomstregistraties onderbelicht is en we moeten oppassen voor te hooggespannen verwachtingen aangaande de patient related outcome measurements (PROM's).
Ten aanzien van de kosten; Vanuit het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA; www.clinicalaudit.nl) is een pilot bij 8 ziekenhuizen uitgevoerd die participeerden in de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). Deze registratie met een 100% landelijke dekking laat ieder jaar over de hele breedte een consistente kwaliteitsverbetering zien met een sterke afname van de variatie. Dit leverde in genoemde ziekenhuizen een besparing op van 1,7 miljoen euro over 3 jaar. Geld wat ook echt in de ziekenhuizen blijft en landelijk zou uitkomen op 15-20 miljoen euro. Wanneer de kwaliteitsverbetering door brede implementatie van uitkomstregistraties wordt gecombineerd met doelmatige keuzes van verdeling en toepassing van zorg aan de hand van deze registraties, dan is het mogelijk om serieuze besparingen te realiseren. Of daarmee de 2,3 miljard in zicht komt die eerder door "the Boston Consulting Group" werd genoemd is nu nog niet te zeggen. (1) In ieder geval is de systematiek die voor de 8 ziekenhuizen werd ontwikkeld en waarbij de kwaliteitgegevens worden gekoppeld aan de financiele gegevens op zeer korte termijn voor alle instellingen en registraties beschikbaar. Gecombineerd met een landelijke benchmark kunnen ziekenhuizen dan zien of zij beter of slechter presteren en hebben daarmee belangrijke sturingsinformatie in handen om de kwaliteit nog verder te verbeteren en kostenbesparingen te realiseren.
Ten aanzien van de PROM's; Ondersteunt door DICA participeert de DSCA in het project "showcase darmkanker" van de Nederlandse Federatie van Kankerpatientenorganisaties (NFK). In dit gezamelijke project is technisch een generieke PROM's module ontwikkeld waarmee op vaste intervallen geheel geautomatiseerd een gevalideerde vragenlijst bij patienten wordt uitgevraagd. Ook hier vindt terugkoppeling plaats met een landelijke benchmark en gecombineerd met de uitkomstregistratie. Door de generieke toepassing is dit systeem op korte termijn beschikbaar voor alle registraties en zal breed geimplementeerd worden. De opmerking van Anco Vahl dat hiermee alleen zinvolle informatie wordt verkregen indien voldoende patienten participeren is geheel terecht. Hier zal dus vanaf het begin af aan aandacht voor zijn.
Eric Hans Eddes
GastroIntestinaal Chirurg
Deventer Ziekenhuis
Directeur Dutch Institute for Clinical Auditing
Leids Universitair Medisch Centrum
1) Kuenen JW, Mohr R, Larsson S, Leeuwen W. Zorg voor waarde. Meer kwaliteit voor minder geld: wat de Nederlandse gezondheidszorg kan leren van de Zweden. 2011