De laparoscopische beoordeling van de appendix op aanwezigheid van ontstekingsverschijnselen is niet altijd eenvoudig. De Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van appendicitis acuta stelt dat een appendix sana tijdens een diagnostische laparoscopie veilig in situ kan blijven.1 In 2009 werden in Nederland ruim 16.000 appendectomieën verricht, waarvan ruim 7.000 laparoscopisch.2 Het percentage negatieve appendectomieën – waarbij de appendix histopathologisch niet ontstoken (‘sana’) blijkt te zijn – ligt de laatste jaren in Nederland rond de 16. Ondanks een toename in preoperatief beeldvormend onderzoek en in het aantal laparoscopische benaderingen is dit percentage niet gedaald.1 Een negatieve appendectomie heeft een morbiditeit van circa 5%.1 Chirurgen zouden zich hiervan meer bewust moeten zijn. Daarnaast denken wij dat een gestandaardiseerde peroperatieve beoordeling van de appendix een belangrijke bijdrage kan leveren aan het reduceren van het aantal negatieve appendectomieën.
Morbiditeit
De belangrijkste reden om het aantal negatieve appendectomieën te verminderen…
Artikelinformatie
Laparoscopische beoordeling appendix overbodig
Geachte auteurs,
Met verbazing heb ik kennis genomen van bovenstaand artikel, het maakt op mij een old-school indruk. Nieuwe tijden zijn allang aangebroken, waar er in principe niet meer gesneden wordt in gezonde mensen. Diagnostische laparotomieen bestaan ook niet meer. De enige reden om een appendix eventueel laparoscopisch te verwijderen is nadat deze preoperatief bewezen ontstoken is middels echografie, CT of MRI. Indien deze onderzoeken inconclusief zijn (hetgeen iets anders is dan negatief!), dan kan klinische herbeoordeling binnen 24 uur plaats vinden. Dit is veilig en kosteneffectief (1). Helaas werd tot zeer recent in de Nederlandse ziekenhuizen, maar weinig gebruik gemaakt van pre-operatieve imaging bij verdenking acute appendicitis (2). Mijn indruk is dat in vele Nederlandse ziekenhuizen alleen bij klinische twijfel aanvullend beeldvormend onderzoek wordt aangevraagd, hetgeen de uitkomsten natuurlijk beinvloeden. Bij de klinische diagnose appendicitis acuta behoort er altijd klinische twijfel te bestaan, want zelfs als de klinicus er van overtuigd is, is er nog in zeker 30% procent sprake van wat anders.
Natuurlijk zal pre-operatieve imaging bij verdenking op appendicitis acuta het aantal negatieve appendectomieen verminderen, hier is uitgebreide literatuur over? Het aantonen van een normale appendix of een alternatieve diagnose, zie ik in ons ziekenhuis dagelijks bij deze groep.
Begrijpelijk is dat een chirurg graag een laparoscopie uitvoert en de benodigde aantallen hiervoor wil scoren. Begrijpelijk dat de chirurg dit een leuke en bijna minimaal invasieve procedure vindt. Maar voor diagnostiek bij verdenking appendicitis acuta is het onnodig, en vind ik het persoonlijk zelfs een kwalijke zaak om in een potentieel gezond lichaam te snijden.
Wat wel nodig is, is het continu bijscholen van radiologen en vooral radiologen in opleiding. Ook onze groep organiseert jaarlijks meerdere malen een cursus gefocused op de beeldvorming bij appendicitis acuta. Door subspecialisatie zullen er steeds meer “echte” buikradiologen komen, optimaal geschoold in echo, CT en MRI van de buik. Een 24 x 7 beschikbaarheid van radiologische beeldvorming en een vertrouwen tussen radiologen en chirurgen is nodig.
Een veel gehoord argument dat deze voorwaarden niet aanwezig zijn en er daarom maar in gezonde mensen gesneden wordt, vind ik gotspe. Het is de verantwoordelijkheid van iedereen in het ziekenhuis om dit optimaal te realiseren.
Van harte nodig ik de auteurs, maar ook andere geinteresserden, uit om een dagje mee te lopen op onze radiologie afdeling en te zien hoe wij dit georganiseerd hebben. Het aantal SANA's en gemiste appendicitiden is te verwaarlozen.
In de hoop dat er in de toekomst geen onnodige chirurgische ingrepen meer plaats vinden,
Lodewijk Cobben, radioloog