Samenvatting
Jaarlijks ondergaan in Nederland circa 900.000 vrouwen in de leeftijd van 50-75 jaar een mammografie in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
Hierbij worden meer dan 5000 mammacarcinomen ontdekt (0,6% van de gescreende vrouwen); van deze maligniteiten bevindt 70% zich in een stadium < II, wat prognostisch gunstig is.
Door vroege ontdekking en behandeling van het mammacarcinoom is de kans op overlijden voor vrouwen die deelnemen aan het bevolkingsonderzoek de helft lager dan voor vrouwen die zich niet laten screenen.
De keerzijde van het bevolkingsonderzoek is dat deelnemers relatief vaak naar een ziekenhuis worden verwezen voor aanvullende diagnostiek (circa 2%), terwijl bij 70% van hen uiteindelijk geen sprake is van kanker.
De positief voorspellende waarde van het bevolkingsonderzoek is 30%.
Vroege ontdekking leidt ook tot overdiagnostiek bij patiënten met mammacarcinomen die zonder screening nimmer klinisch manifest zouden worden. Op basis van computersimulaties wordt geschat dat in Nederland overdiagnostiek plaatsvindt bij 9% van de patiënten bij wie door het bevolkingsonderzoek een mammacarcinoom is vastgesteld.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Effecten bevolkingsonderzoek borstkanker
Met interesse begon ik deze stand van zaken te lezen in de hoop duidelijker te krijgen wat de daadwerkelijke effecten van deelname aan Nederlands bevolkingsonderzoek naar borstkanker zijn t.o.v. geen deelname. Hoewel niet keihard gezegd, ademt het artikel een overall positief effect van screening. Men eindigt de beschouwing met ‘Alles valt of staat met juiste informatieverstrekking aan de deelnemende en doorverwezen vrouwen door de betrokken zorgprofessionals’. Helaas maken de auteurs bij het aantonen van het vermeende voordelige effect van screening veelvuldig gebruik van relatieve maten, waardoor een absoluut inzicht ontbreekt. De keerzijde van screening wordt door de auteurs eveneens beschreven inclusief een aantal suggesties om de nadelen verder in te perken, dat is natuurlijk een goede zaak. Jammer dat men toch niet tot de beschrijving van de uiteindelijke ‘balans’ komt, waardoor precieze informatie aan potentiële deelnemers in nevelen blijft gehuld en het ons nog steeds niet lukt onszelf en onze clientèle objectief te informeren.1,2
Dink Legemate, hoogleraar chirurgie, AMC
reactie auteurs
Wij danken collega Legemate voor zijn informatieve reactie. Het laat goed zien hoe accenten en standaarden in wetenschappelijk onderzoek veranderen van ‘werkt de medische interventie met relatieve maten’ naar ‘hoeveel effect heeft de interventie met absolute kansen’. Op dit laatste doelt ook Gerd Gigerenzer in zijn boek uit 2002 getiteld Calculated Risks. Het maakt ook absoluut zeker voor de interpretatie uit of je met de preventieve maatregel of behandeling een risico van 2 procent halveert, of een risico van 20 procent.
Met de opkomst van Evidence-based Medicine wordt helder communiceren van onderzoeksresultaten al tijden gepropageerd met presentatie van absolute kansen op bedoelde en de niet-bedoelde effecten van medische interventies. Zo ook bij het bevolkingsonderzoek naar (borst)kanker, waarbij ook in wetenschappelijk onderzoek termen verschijnen als number needed to screen (NNS) en number needed to harm (NNH). Het getal NNS voor borstkankerscreening is dan het absolute aantal mensen dat zich moet laten screenen voordat het eerste succes optreedt: een sterftegeval door borstkanker voorkomen.
Deze NNS dient altijd afgezet te worden tegen de keerzijde van screening, uitgedrukt met het getal NNH. Hierbij is NNH het aantal vrouwen dat deelneemt aan bevolkingsonderzoek voordat zich bij hen een eerste nadelige situatie voordoet: doorverwijzing waarna een foutpositief screeningsresultaat blijkt, overdiagnose en overbehandeling en/of optreden van een intervalkanker.
Zowel NNS als NNH zijn van belang om goed geïnformeerd te zijn alvorens te kiezen tussen wel of niet screenen. Dit is ook het geval als verschillende soorten screeningstests aan de orde zijn zoals mammografie of MRI bij hoge densiteit borstweefsel: welke test levert dan de laagste NNS en de hoogste NNH?
Bij beslissingen rond screening op individueel niveau en op het niveau van de openbare gezondheid, maakt men in toenemende mate gebruik van infographics. De infographic verbeeldt wat lastig in tekst is weer te geven en als kwantitatieve analyses complex zijn. De volgende objectieve en actuele informatie van het Nederlandse bevolkingsonderzoek is met een infographic geïllustreerd (referentie 1): “Het bevolkingsonderzoek borstkanker voorkomt jaarlijks 850 borstkankerdoden doordat de ziekte in een vroeg stadium ontdekt en behandeld wordt. Tegenover zeven ontdekte mammacarcinomen per duizend deelnemers staan echter zeventien foutpositieve uitslagen. Iedere vrouw die een uitnodiging ontvangt, weegt zelf de voordelen van deelname af tegen de nadelen.”
Wij zijn het eens met de impliciete boodschap van Dink Legemate om objectieve en valide informatie (ook) weer te geven in termen van absolute kansen op zowel de verwachte positieve als negatieve uitkomsten van screening. Woorden, getallen, figuren, algoritmes en gepersonaliseerde keuzehulpen kunnen dan allemaal van pas komen bij zowel de individuele als ook de maatschappelijke beslissing over wel of niet screening.
1. Mireille Broeders. De vrouw kiest bij screening op borstkanker. Huisarts Wet 2019; 62. doi:10.1007/s12445-019-0279-4.
Effecten van borstkankerscreening twijfelachtig
Geachte redactie,
Met veel plezier hebben wij het artikel “Effecten van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker” van Verbeek et al gelezen. In het artikel beschrijven de auteurs het cohort patiënten welke mee doen aan het bevolkingsonderzoek, waarbij zij ook de discussiepunten van het onderzoek aanstippen zoals bijvoorbeeld het aantal fout-positieve uitslagen en gegeven van interval kanker. Ook stippen ze in beperkte omvang het probleem van “zelfselectie” aan in de gepubliceerde onderzoeken omdat de patiënten zelf mogen kiezen of ze mee doen aan het bevolkingsonderzoek of niet. De conclusie van de auteurs dat de discussie over het bevolkingsonderzoek met name gaat over de hoge verwijzingspercentages ect. ect. zouden wij willen betwisten. De discussie zou namelijk moeten gaan over het feit of er überhaupt een screening verricht moet worden. Dit gezien er geen hoogwaardig onderzoek is verricht middels een RCT, waarin er een randomisatie is verricht onder alle vrouwen waarbij de patiënten kunnen worden gerandomiseerd tussen een screening traject en een conservatief traject. Het is opmerkelijk dat er miljarden euro’s worden geïnvesteerd in het screenen van patiënten, het behandelen van patiënten en naar onderzoek van adjuvante behandelingen zonder dat daar een goede fundering voor is.
Dr. A.F. Pull ter Gunne
Prof. Dr. J.A. Roukema