De nieuwe NHG-standaard ‘Acuut coronair syndroom’ sluit goed aan bij recente inzichten in de aanpak van patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS).1,2 De rol van acute interventies en nieuwe inzichten in medicamenteuze therapie zijn de meest opvallende veranderingen.
Percutane coronaire interventie
Al sinds de vorige richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) in 2003 geldt dat voor patiënten met een myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) de behandelvoorkeur uitgaat naar primaire percutane coronaire interventie (PCI) binnen 90 min na het eerste patiëntencontact.1 In Nederland hebben ambulancediensten, huisartsen en cardiologen transmurale afspraken gemaakt om deze doelstelling te halen. Nu deze zorg feitelijk aan iedere patiënt geleverd kan worden, is het logisch dat de NHG-standaard in haar richtlijnen prehospitale trombolyse heeft laten vervallen.
Om de behandelketen verder te optimaliseren, is het van belang dat het ecg via moderne communicatietechnieken direct beoordeeld kan worden door een cardioloog in een interventieziekenhuis. In…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Acuut coronair syndroom liever 'ouderwetse' pillen
Geachte redactie,
Omdat een familielid van mij de vorige week met een myocardinfarct werd opgenomen raadpleegde ik de recente ESC richtlijn en las het artikel 'Herziene NHG-standaard Acuut coronair syndroom, van Zijlstra F en van Geuns RJ, Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157: A5930 met bijzondere belangstelling.
Onder het kopje Medicamenteuze Therapie doen Zijlstra en van Geuns enkele aanbevelingen waar ik van schrok. Uiteraard kan men discussiëren of woorden als nieuwer en moderner doorslaggevende argumenten zijn bij de introductie van nieuwe middelen. De balans tussen effectiviteit, veiligheid en kosten lijken mij de relevante afwegingsfactoren. In dat geval is het nog maar de vraag of prasugrel en ticagrelor de voorkeur moeten krijgen boven clopidrogrel. Ik kon geen evidence vinden voor de bewering dat 'Patiënten die al clopidrogel gebruiken dienen alsnog een oplaaddosis prasugrel of ticagrelor te krijgen'. In de 'gaps of evidence' op pagina 2608 van de ESC Guideline bullet 8 en 9 wordt aangegeven dat de optimale combinaties 'remain to be proven'. En er wordt gewaarschuwd voor 'the increased bleeding risk'. Als men wat verder in Pubmed zoekt komt men een aantal artikelen tegen die deze waarschuwing onderbouwen (zie bijv de Lemos J, Brilakis E. No free lunches: balancing bleeding and efficacy with ticagrelor. Eur Heart J 2011; 32: 2919-2921), maar ook commentaar (Serebruany V. Paradoxal excess mortality in the PLATO trial should be independently verified. Thromb Haemost 2011; 105: 752-759) op de analyses van de primaire effect studie (Wallentin L et al Ticagrelor versus clopidrogel in patients with acute coronary syndromes N Engl J Med 2009; 361: 1045-1057) waar de ESC richtlijn naar verwijst. Opvallend vond ik dat mbt prasugrel de ESC richtlijn verwijst naar één artikel: Wiviott S et al. Prasugrel versus clopidrogel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007; 357: 2001-2015). De conclusie van dit artikel is: reduced rates of ischemic events, but with increased risk of major bleeding. Overall mortality did not differ significantly. Dus alles bij elkaar: liever ouderwets veilig en goed onderzocht, dan modern, onveilig en onvoldoende onderzocht. Wellicht zijn de auteurs van Uw artikel te bewegen hun adviezen te nuanceren of beter te onderbouwen (zij zullen de literatuur beter kennen dan ik).
Met vriendelijke groet,
Hub Wollersheim