Samenvatting
Doel
Het beschrijven van de incidentie en het beloop van symptomen van het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS1) bij patiënten met een enkelvoudige fractuur van de pols, hand, voet of enkel.
Opzet
Multicentrisch, prospectief cohortonderzoek.
Methode
We includeerden 596 patiënten met een enkelvoudige fractuur van de pols, hand, voet of enkel uit 3 Rotterdamse ziekenhuizen. Aan patiënten werd gevraagd vragenlijsten in te vullen met betrekking tot demografische en medische parameters op 4 tijdstippen gedurende 1 jaar.
Resultaten en conclusie
Van de deelnemers aan dit cohort ontwikkelde 48,5% CRPS1 volgens de criteria van de International Association for the Study of Pain (IASP), 21,3% volgens de criteria van Veldman en 7,0% wanneer de criteria van Harden en Bruehl werden gehanteerd. Patiënten met CRPS1 hadden significant vaker een intra-articulaire fractuur, een dislocatie van de fractuur, reumatoïde artritis of musculoskeletale aandoeningen zoals rugpijn en artrose dan patiënten met een fractuur die geen CRPS1 ontwikkelden. Verder was 12 maanden na het initiële trauma geen enkele patiënt met CRPS1 klachtenvrij. Risicofactoren voor het ontwikkelen van CRPS1 waren een enkelfractuur, een gedisloceerde fractuur en een intra-articulaire fractuur.
CRPS-1 en de perifere zenuw
Biij CRPS-1 staan op de voorgrond pijn, sensorische, vasomotorische, sudomotorische, motorische en trofische stoornissen. Deze verschijnselen worden door Prof dr C.C. Gunn, Vancouver, centraal gesteld in zijn duiding van de problematiek als primair het gevolg van een aangedaan perifeer zenuwstelsel. Gunn stelt dat dit zowel bij chronische pijn als bij CRPS-1 dysfunctioneert. Indien zowel skeletspieren als paraspinale spieren dysfunctioneren in de vorm van verhoogde gevoeligheid duidt hij dit als radiculopathie. Een term die bij de meesten van ons wenkbrauwen doet fronsen. Toch kunnen we bij benigne chronische pijn vrijwel steeds naast verhoogde gevoeligheid in spieren ook trofische stoornissen vaststellen zoals trofisch oedeem en ook vasomotore verschijnselen die een veelal goed herkenbaar segmentaal karakter dragen. We weten -onder andere uit het werk van Kleinrensink- dat zenuwweefsel niet goed tegen druk en rek kan in vergelijking met spierweefsel. Het lijkt om deze redenen nuttig bij het beoordelen van ontstaan en beloop bij CRPS-1 te bezien of: -de inwerkende kracht bij trauma of een operatieve ingreep mechanisch of anderszins specifiek kan inwerken op de perifere zenuw of de zenuwwortel die verantwoordelijk is voor het gebied -er aanleiding is te zoeken naar tekenen van (pre-)spondylose die verantwoordelijk zou kunnen worden gesteld voor een grotere mechanische kwetsbaarheid van de met de CRPS-1-regio corresponderende zenuwwortel(s). M.W. van Essen, arts Kleinrensink et al: Lowered motor conduction velocity of the peroneal nerve after inversion trauma Med Sci Sports Exerc.1994 Jul;26(7):877-83. C.C. Gunn: Radiculopathic pain: diagnosis and treatment of Segmental Irritation. Journal of musculoskeletal pain, Vol 5 (4); pp 119-134, 1997. C.C. Gunn: “Prespondylosis” and Some Pain Syndromes Following Denervation Supesensitivity; Spine Vol 5, number 2; pp 185-192, March/April 1980.
CRPS-1 incidentie
Volgens de definitie van de International Association for the Study of Pain (IASP) is CRPS-1 een verzameling van lokaal optredende, pijnlijke condities volgend op een trauma, die zich voornamelijk distaal uiten en in ernst en duur het verwachte klinische beloop van het oorspronkelijke trauma overtreffen[1].
In deze studie van Beerthuizen worden patiënten met een fractuur aan een extremiteit 12 maanden vervolgd om te zien of er een CRPS-1 ontstaat. Patiënten met een gefragmenteerde fractuur, intra-articulaire fractuur en een gedisloceerde fractuur hebben een significant grotere kans om een CRPS-1 te ontwikkelen.
Deze categorie patiënten hebben per definitie een grotere kans op latere complicaties dan patiënten met een simpele fractuur met name pijn, functiebeperking en navenant minder gunstige lange termijn prognose.
Het belangrijkste criterium om een CRPS-1 vast te stellen is of er een andere oorzaak voor de pijn aantoonbaar is en of de locale pijnlijke conditie het verwachte klinische beloop overtreft. Daarom is het van belang om bij de diagnose een expert op gebied van fractuur en letsel behandeling te betrekken (traumachirurg/orthopeed) naast een expert op gebied van langere termijn prognose (revalidatiearts), anders blijven we zitten met een incidentie die varieert van 7-48% en dat is voor niemand geloofwaardig[2].
Jan Paul Frölke, chirurg
Henk van de Meent, revalidatiearts
Diagnostiek CRPS (antwoord auteurs)
De auteurs zijn het volledig eens met hetgeen wordt gesteld door Frölke en van de Meent. In het algemeen wordt niet alleen CRPS1 maar chronische pijn in bredere zin beter gediagnosticeerd en behandeld in een multidisciplinaire setting geleidt door een ervaren specialist in de Pijngeneeskunde. Meer specifiek voor CRPS1 geldt daarnaast dat het toepassen van diagnostische criteria met een hoge specificiteit en sensitiviteit de voorkeur heeft. De Budapest criteria zijn recent geaccepteerd als de nieuwe IASP criteria (Harden et al. 2010).
Annemerle Beerthuizen, Frank Huygen & Adriaan van 't Spijker
1. Harden RN, Bruehl S, Perez RS, Birklein F, Marinus J, Maihofner C, Lubenow T, Buvanendran A, Mackey S, Graciosa J, Mogilevski M, Ramsden C, Chont M, Vatine JJ. Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional Pain Syndrome. Pain. 2010; 150(2): 268-74