Een icterische patiënt met acute nierinsufficiëntie

De bekende vliegenier -schrijver Viruly sprak gedenkwaardige woorden: Ik ben verzot op kranten. Alleen stukken over de luchtvaart sla ik over; die kloppen niet. Na het lezen van ‘Een icterische patiënt met acute nierinsufficiëntie’ vraag ik mij af of het Tijdschrift in het lectuurdomein van Viruly is terecht gekomen.

In de 20eeeuw werd overal ter wereld de medische student geleerd dat bilirubine in de lever wordt ontgift door conjugatie met glucuronide. Bilirubine is toxisch, met name voor de hersenen; geconjugeerd bilirubine is niet toxisch. Kernicterus bij pasgeborenen met overmatige hemolyse is het voorbeeld van de toxiciteit van bilirubine; primair biliaire cirrose met jarenlang sterk verhoogd geconjugeerd bilirubine het voorbeeld van de non-toxiciteit van bilirubine-diglucuronide.

In het jaar 2000 werd op het congres van de European  Association for the Study of the Liver een voordracht gehouden met de titel: The Half-life of Truth in Hepatology. Hieruit bleek dat concepten en ook feiten (‘evidence’) aan slijtage onderhevig zijn. De halfwaardetijd van de waarheid van hepatologische artikelen gepubliceerd in de 4 toptijdschriften in de periode 1945-1995 bedroeg 42 jaar! (1)

Het is dus mogelijk dat langbestaande concepten over bilirubine bijgesteld moeten worden. Daarom is contact opgenomen met een bilirubine expert van wereldfaam, die in 2008 het artikel: Bilirubin in clinical practice(2) publiceerde.  Hij schreef mij het volgende:

Bilirubine-geïnduceerde nierinsufficiëntie is zeker geen klassieker en bestaat wellicht niet. Ik denk dat deze patiënt een tubulus necrose heeft op basis van cholangitis, dehydratatie, hypotensie,  mogelijk gecombineerd met een factor hepato-renaal syndroom. Men mag niet vergeten dat cirrose patiënten weinig koorts ontwikkelen en dat infectie klinisch dikwijls gemist wordt. Het vinden van bilirubine kristallen is een gevolg van de geringe urineproductie en van de (vermoedelijk weinig zure) pH van de urine.

Kennis is hoe langer hoe meer verkokert. Kennis bij nefrologen kan nog niet zijn doorgedrongen bij hepatologen. Maar voordat een hele generatie artsen het concept over bilirubine en de detoxificatie daarvan door conjugatie met glucuronide overboord zet, en veelvoorkomende nierinsufficiëntie bij cirrose gaat toeschrijven aan bilirubine toxiciteit, moet de ‘evidence’ voor de entiteit bilirubine-geïnduceerde nierinsufficiëntie  onweerlegbaar worden aangetoond.

Solko Schalm, wetenschappelijk directeur Liverdoc

1. 1. Poynard T, Munteanu M, Ratziu V, Benhamou Y, Di Martino V, Taieb J, Opolon P. Truth survival in clinical research: an evidence-based requiem? Ann Intern Med.2002 Jun 18;136(12):888-95.
2. 2. Fevery J. Bilirubin in clinical practice: a review. Liver Int. 2008 May;28(5):592-605

In de rubriek ‘diagnose in beeld ‘ van het NTvG van 10 november wordt een patiënt besproken met een alcoholische levercirrose en een acute galgangafsluiting door een pancreascyste (1). Patiënt had jeuk, was icterisch en verward. Bij komst in het ziekenhuis was het creatinine gehalte 238 μmol/l. Het serum bilirubine bedroeg 722 μmol/l totaal en 522 μmol/l direct reagerend. Nadat een galgangendoprothese was geplaatst ontstond er een acute nierinsufficiëntie waarbij een nierscan wel perfusie maar geen uitscheiding toonde. De auteurs menen dat hier sprake is van een acute nierinsufficiëntie ten gevolge van hyperbilirubinemie. Ter ondersteuning laten de auteurs een foto zien van gele urine waarvan beweerd wordt dat deze bilirubine kristallen bevat.

Bij een galwegafsluiting kan de nier, via glomerulaire filtratie en actief tubulair transport, geconjugeerd (direct-reagerend) bilirubine uitscheiden. Dit verklaart dat bij een goede nierfunctie het serumbilirubine zelden hoger wordt dan 500 – 700 μmol/l. De nier kan dus een bijdrage leveren aan de klaring van geconjugeerd bilirubine maar de bijdrage is beperkt want de nier kan niet meer dan 0.6 – 1.6 % van de in het serum aanwezige bilirubine conjugaten uitscheiden. Dus de concentratie van geconjugeerd bilirubine in de urine van de beschreven patiënt is hoogstens 60 – 100 μmol/l. Dit is een hoeveelheid die gemakkelijk in water oplosbaar is. Dit klopt ook wel want het meegeleverde plaatje laat geen bilirubine kristallen zien. Bilirubinekristallen zijn naaldvormig (figuur 1) en zijn in de urine vaak gedeeltelijk door leucocyten gefagocyteerd. Bilirubine kristallen kunnen bij de mens in de urine voorkomen maar het bewijs dat dit tot een acute nierinsufficiëntie leidt moet nog geleverd worden. Waarschijnlijker is dat deze patiënt een type 2 (chronisch) hepatorenaal syndroom (HRS) had met daarbovenop een acute tubulus necrose (ATN) door röntgen contrast (ERCP) dan wel door sepsis en cholangitis. Van bilirubine op zich wordt men geel maar men krijgt er geen nierinsufficiëntie van. Het risico van patiënten met leverfalen en hyperbilirubinemie voor het ontwikkelen van een HRS type 1 en 2 of een ATN, iatrogeen of anderszins, is uiteraard wel verhoogd. 

Peter LM Jansen

Emeritus hoogleraar leverziekten

Academisch Medisch Centrum Amsterdam
 

1. Olde Bekkink M, Verhave JC, Vervoort G. Een icterische patiënt met acute nierinsufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156: A4153